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腹壁损伤术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：202512001

入院时间：2025年12月15日

主诉：车祸致腹部疼痛伴活动受限6小时。

现病史：患者6小时前因车祸撞击腹部，当即出现持续性腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血及血便。急诊查腹部CT示：腹壁软组织挫裂伤伴血肿形成（范围约8cm×6cm），腹腔少量积液，腹直肌部分断裂。急诊行“腹壁血肿清除+腹直肌修补术”，术后转入普外科病房。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及药物过敏史。

术后查体：

T：36.8℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：125/75mmHg，SpO?：98%（未吸氧）。

神志清楚，精神尚可，腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围轻度肿胀，压痛（±），无反跳痛及肌紧张。

肠鸣音3次/分，肛门已排气，未排便。

腹部引流管1根（腹腔引流管），引流出淡红色液体约50ml（术后24小时内），引流管通畅，固定良好。

辅助检查：

血常规（术后第1天）：WBC11.2×10?/L，Hb120g/L，PLT205×10?/L。

血生化：肝肾功能、电解质未见明显异常。

腹部超声（术后第2天）：腹腔少量积液，较术前减少。

术后诊断：

腹壁软组织挫裂伤伴血肿形成

腹直肌部分断裂

腹腔少量积液

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛管理：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者术后24小时内NRS评分3-4分（轻度疼痛），活动时疼痛加重（NRS5分），目前遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）镇痛，疼痛控制可。

伤口与引流：切口敷料干燥，无红肿、渗液；腹腔引流管引流量逐渐减少（术后第1天50ml，第2天30ml），颜色由淡红转为淡黄，引流管固定妥善，未发生扭曲、受压。

胃肠功能：术后第2天肛门排气，肠鸣音恢复，无腹胀、呕吐，已遵医嘱进食流质饮食（米汤、藕粉）。

活动能力：患者术后因疼痛限制活动，目前可在床上翻身、坐起，但下床活动需家属协助，活动耐力较差。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤手术，对术后恢复存在一定焦虑，担心切口愈合不良及影响后续工作（患者为货车司机，需重体力活动）。家属陪伴密切，支持系统良好。

（三）护理问题梳理

护理问题

相关因素

护理目标

疼痛：与手术切口及肌肉损伤有关

手术创伤、活动牵拉

患者疼痛NRS评分≤3分，能耐受日常活动

有感染的风险：与手术切口、腹腔引流有关

切口暴露、引流管刺激

切口无红肿渗液，体温正常，白细胞计数正常

活动无耐力：与疼痛、术后虚弱有关

疼痛限制活动、术后能量摄入不足

患者可独立下床活动，活动后无明显乏力

焦虑：与担心术后恢复及工作能力有关

对疾病预后不了解

患者能说出术后康复要点，焦虑情绪缓解

三、护理措施及效果评价

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱按时给予口服镇痛药，观察用药后30分钟疼痛缓解情况，避免疼痛加重影响活动及睡眠。

非药物镇痛：指导患者采用腹式呼吸（深吸气时腹部放松，呼气时收缩腹部，减少切口牵拉）、分散注意力（听音乐、与家属聊天）等方法缓解疼痛；协助患者取舒适体位（半卧位，减轻腹部张力）。

效果评价：术后第3天患者NRS评分稳定在2-3分，可自主翻身及床边坐起，活动时疼痛未明显加重。

（二）伤口与引流护理

切口护理：每日观察切口敷料情况，保持干燥清洁，术后第3天换药时见切口边缘无红肿，肉芽组织新鲜；指导患者避免抓挠切口周围皮肤，防止感染。

引流管护理：

妥善固定引流管，避免扭曲、受压，引流袋低于切口平面30cm，防止逆行感染；

每日记录引流液的量、颜色、性质，若引流量突然增多（＞100ml/24h）或颜色转为鲜红，及时报告医生；

术后第4天，引流液量＜20ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔管后观察切口有无渗液。

效果评价：术后第5天切口无感染迹象，体温维持在36.5-37.2℃，白细胞计数降至9.0×10?/L。

（三）胃肠功能护理

饮食指导：术后肛门排气后，从流质饮食逐渐过渡到半流质（粥、烂面条）、软食（米饭、蔬菜泥），避免辛辣、油腻及产气食物（如牛奶、豆类），防止腹胀。

活动促进：鼓励患者早期下床活动（术后第3天开始，每日2次，每次10-15分钟），促进胃肠蠕动恢复；指导患者顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日3次），增强肠道动力。

效果评价：术后第4天患者进食半流质饮食无不适，肛门排便1次（成形软便），腹胀缓解。

（四）活动与康复指导

循序渐进活动：术后第3天协助患者床边站立，第4天独立行走（绕床10米），第5天可在病房内缓慢行走（每次20分钟）；指导患者避免剧烈咳嗽、弯腰提重物等增加腹压的动作，防止切口裂开。

肌肉功能锻炼：术后1周开始指导患者进行腹部肌肉收缩训练（仰卧位，缓慢收缩腹部肌肉，保持5秒后放松，每次1