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胃全切术后第一天护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，58岁，因“上腹部疼痛伴黑便1月余”入院，经胃镜及病理检查确诊为胃腺癌（进展期）。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

手术情况：患者于2025年12月23日在全麻下行“腹腔镜下胃全切术+食管空肠Roux-en-Y吻合术”，手术历时3小时20分钟，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，带回胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管各一根，均妥善固定，引流通畅。

二、术后第一天护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清醒，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。术后6小时复测，体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

意识状态：患者麻醉清醒后，意识清楚，能正确回答问题，定向力正常。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后返回病房时疼痛评分为4分，表现为切口处隐痛，能忍受。术后6小时疼痛评分为5分，患者诉切口疼痛较前加重，影响休息。

管道情况

胃肠减压管：妥善固定于鼻翼一侧，引流通畅，引流液为墨绿色胃液，量约150ml。

腹腔引流管：固定于腹壁，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

导尿管：固定于大腿内侧，引流通畅，尿液颜色清亮，量约300ml。

皮肤黏膜：患者皮肤完整，无压疮及破损。口唇黏膜湿润，无干燥、皲裂。

营养状况：患者术前体重65kg，术后第一天因禁食水，未进食。

活动能力：患者术后6小时可在床上翻身，活动时需家属协助。

（二）心理社会评估

患者因手术创伤及对疾病预后的担忧，表现出焦虑、紧张情绪。与患者沟通时，患者言语较少，对治疗护理配合度一般。家属对患者病情较为关心，能积极参与护理。

三、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

有体液不足的危险：与禁食水、胃肠减压有关。

有感染的危险：与手术创伤、留置管道有关。

知识缺乏：缺乏术后康复相关知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每日2次。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛评分降至2分，诉疼痛明显缓解。

非药物止痛：指导患者采用深呼吸、听音乐等方式分散注意力，缓解疼痛。协助患者取舒适体位，避免压迫切口。

（二）心理护理

沟通交流：每日与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持。

疾病宣教：向患者及家属讲解胃全切术的相关知识、术后康复过程及注意事项，减轻患者的焦虑情绪。

鼓励表达：鼓励患者表达内心的感受，给予积极的心理暗示，增强患者战胜疾病的信心。

（三）体液管理

静脉补液：遵医嘱给予患者静脉输注生理盐水、葡萄糖注射液等，补充水分和电解质。记录24小时出入量，维持体液平衡。

胃肠减压护理：保持胃肠减压管通畅，观察引流液的颜色、性质及量。每日用生理盐水冲洗胃肠减压管2次，防止堵塞。

口腔护理：每日给予患者口腔护理2次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。

（四）感染预防

切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。每日更换切口敷料1次，严格遵守无菌操作原则。

管道护理：妥善固定各引流管，保持引流通畅。每日更换引流袋1次，严格无菌操作。观察引流液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。

体温监测：每4小时测量患者体温1次，观察体温变化。如体温超过38.5℃，遵医嘱给予物理降温或药物降温。

抗生素应用：遵医嘱给予患者静脉输注头孢呋辛钠1.5g，每日2次，预防感染。

（五）知识宣教

饮食指导：向患者及家属讲解术后饮食原则，告知患者术后需禁食水，待胃肠功能恢复后逐渐过渡到流质、半流质饮食。

活动指导：指导患者术后6小时可在床上翻身，术后第1天可在床上坐起，术后第2天可下床活动。活动时需注意保护引流管，避免牵拉。

管道护理指导：向患者及家属讲解各引流管的作用及护理方法，告知患者及家属不要自行拔除引流管，如发现引流管脱出或堵塞，及时告知医护人员。

康复训练指导：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防肺部感染。鼓励患者早期活动，促进胃肠功能恢复。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解

患者术后第一天疼痛评分由5分降至2分，疼痛明显缓解，能安静休息。

（二）焦虑减轻

患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通，对治疗护理配合度提高。

（三）体液平衡

患者24小时出入量基本平衡，无明显脱水症状。

（四）感染预防

患者手术切口无渗血、渗液，敷料清洁干燥。各引流管引流通畅，引流液颜色、性质及量正常。体温正常，无感染迹象。

（五）知识掌握

患者及家属能基本掌握术后饮食、活动、管