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腰椎全关节置换术后护理查房

一、患者基本情况

姓名：李XX

性别：男

年龄：68岁

床号：骨外科3床

住院号：2025041503

诊断：腰椎退行性病变（L4-L5节段）、腰椎管狭窄症

手术时间：2025年12月15日（腰椎全关节置换术，L4-L5节段）

术后天数：4天

既往史：高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/85mmHg左右）；2型糖尿病5年（胰岛素皮下注射，空腹血糖6.5-7.2mmol/L）。

过敏史：无药物及食物过敏史。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（术后第4天，无发热）

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：132/86mmHg

血糖：早餐后2小时血糖7.8mmol/L（胰岛素剂量未调整）

（二）症状与体征

疼痛：

部位：手术切口及腰骶部

性质：持续性钝痛，翻身时加重

评分：NRS疼痛评分4分（静息时2分，活动时6分）

镇痛方案：口服塞来昔布胶囊200mgbid，必要时肌注盐酸哌替啶50mg（术后未使用）。

切口情况：

切口位置：腰背部正中（长约12cm）

愈合情况：切口无红肿、渗血、渗液，敷料干燥清洁，皮肤温度正常。

引流管：术后24小时拔除负压引流管，引流液总量150ml（淡红色，无异常）。

肢体功能：

下肢感觉：双下肢痛觉、触觉对称存在，无麻木、减退。

肌力：双下肢肌力Ⅳ级（可对抗中等阻力），较术前（Ⅲ级）明显改善