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痔核剥扎术后护理个案

一、病例介绍

患者张某，男性，45岁，因“反复便血伴肛门肿物脱出3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现便血，为鲜红色，附着于粪便表面，偶有便后滴血，伴肛门肿物脱出，便后可自行回纳。近1周来，便血次数增多，肿物脱出后需用手回纳，伴肛门坠胀感及疼痛，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：长期久坐办公室工作，饮食偏辛辣，排便习惯不规律，常有便秘。

专科检查：肛门外观可见混合痔脱出，齿状线附近黏膜充血、水肿，3、7、11点处可见痔核，质软，触痛明显，指检未触及肿块，肛门镜下可见痔核表面黏膜糜烂、出血。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

诊断：混合痔（Ⅲ度）。

治疗方案：在腰麻下行痔核剥扎术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉肛门疼痛，评分为6分，疼痛性质为持续性胀痛，活动时加重。

伤口情况：肛门敷料清洁，无明显渗血、渗液，肛门周围皮肤完整，无红肿。

排尿情况：患者术后6小时未排尿，主诉下腹部胀痛，膀胱区叩诊呈浊音，考虑为术后尿潴留。

排便情况：术后未排便，患者有便意但因疼痛不敢排便。

饮食情况：患者术后6小时可进流质饮食，但因疼痛食欲不佳，进食量少。

（二）心理社会评估

患者因术后疼痛及担心伤口愈合情况，表现出焦虑情绪，对术后恢复缺乏信心。同时，患者因肛门部位的特殊性，对护理操作存在一定的羞涩感。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、肛门括约肌痉挛有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施：

体位护理：指导患者采取舒适体位，如侧卧位或平卧位，避免压迫伤口。术后24小时内避免剧烈活动，减少伤口牵拉。

疼痛缓解：遵医嘱给予口服止痛药（如布洛芬缓释胶囊），必要时肌内注射哌替啶。同时，可采用冷敷或温水坐浴的方法缓解疼痛，术后24小时内冷敷，24小时后改为温水坐浴，每次15-20分钟，每日2次。

分散注意力：与患者沟通，了解其兴趣爱好，鼓励患者听音乐、看视频等，分散对疼痛的注意力。

观察疼痛变化：密切观察患者疼痛程度、性质及持续时间的变化，及时调整护理措施。

护理效果：术后24小时，患者疼痛评分降至3分，能够耐受。

（二）尿潴留：与术后疼痛、麻醉抑制排尿反射有关

护理目标：患者术后8小时内自行排尿，排尿通畅。

护理措施：

心理护理：安慰患者，缓解其紧张情绪，解释尿潴留的原因，告知患者尿潴留是术后常见并发症，解除其思想顾虑。

诱导排尿：指导患者听流水声、热敷下腹部、按摩膀胱区等方法诱导排尿。

药物治疗：若诱导排尿无效，遵医嘱肌内注射新斯的明0.5mg，促进膀胱平滑肌收缩。

导尿术：若药物治疗后仍未排尿，患者下腹部胀痛明显，膀胱区叩诊浊音范围扩大，遵医嘱行导尿术，导出尿液约500ml，导尿后妥善固定尿管，保持尿管通畅。

护理效果：术后8小时，患者自行排尿，排尿通畅，无不适。

（三）排便困难：与术后疼痛、饮食结构改变、活动减少有关

护理目标：患者术后48小时内顺利排便，排便时无明显疼痛及出血。

护理措施：

饮食指导：术后6小时指导患者进食流质饮食，如米汤、藕粉等；术后第1天进食半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天逐渐过渡到软食，鼓励患者多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，每日饮水量保持在2000ml以上，以软化大便。

排便训练：指导患者养成定时排便的习惯，每日清晨或餐后1小时尝试排便，排便时避免用力过猛，可适当使用开塞露润滑肠道，减轻排便时的疼痛。

活动指导：术后24小时鼓励患者适当下床活动，如散步等，促进肠道蠕动，避免久坐、久卧。

药物治疗：遵医嘱给予口服缓泻剂，如乳果糖口服液，每次15ml，每日2次，以促进排便。

护理效果：术后48小时，患者顺利排便，大便质地柔软，排便时疼痛评分降至2分，无出血。

（四）伤口感染风险：与手术创伤、伤口暴露、患者抵抗力下降有关

护理目标：患者伤口愈合良好，无红肿、渗液、发热等感染征象。

护理措施：

伤口护理：术后每日用0.02%高锰酸钾溶液坐浴，每次15-20分钟，坐浴后用无菌纱布轻轻擦干肛门周围皮肤，保持伤口清洁干燥。遵医嘱更换伤口敷料，观察伤口有无渗血、渗液、红肿等情况。

体位护理：指导患者采取侧卧位或平卧位，避免压迫伤口，减少伤口摩擦。

饮食指导：鼓励患者进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜等，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

观察病情：密切观察患者体温变化，若出现发热、伤口疼痛加剧、红肿、渗液等感染征象，及时报告医生