腰椎间盆摘除术后护理个案.docVIP

腰椎间盘摘除术后护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前患者弯腰搬重物后腰痛突然加重，并出现右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，呈电击样疼痛，伴右下肢麻木、无力，行走困难。患者遂至我院就诊，门诊行腰椎CT检查示：腰4/5椎间盘突出，压迫右侧神经根。门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等。腰椎生理曲度变直，腰4/5棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（Ⅳ级），右侧跟腱反射减弱。双下肢无水肿。辅助检查：腰椎CT示腰4/5椎间盘突出，压迫右侧神经根。腰椎MRI示腰4/5椎间盘突出，右侧神经根受压明显。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行腰4/5椎间盘摘除术。手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。术后给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛、脱水消肿等对症支持治疗。术后第1天，患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血渗液，双下肢感觉、运动较术前有所改善。术后第2天，患者可在腰围保护下下床活动。术后第5天，患者伤口拆线，愈合良好。术后第7天，患者康复出院。

三、护理评估

（一）术前护理评估

健康史：患者既往体健，无慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

身体状况：患者腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周，行走困难。腰椎生理曲度变直，腰4/5棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱，右侧跟腱反射减弱。

心理状况：患者因长期腰痛伴右下肢放射痛，影响工作和生活，心理压力较大，对手术治疗存在一定的恐惧和焦虑。

社会支持系统：患者家属对其关心照顾，能给予患者心理和生活上的支持。

（二）术后护理评估

生命体征：术后患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：术后伤口敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿、压痛。

疼痛情况：术后患者伤口疼痛明显，VAS评分7分。

双下肢感觉、运动情况：术后患者双下肢感觉、运动较术前有所改善，但仍存在右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱。

排尿情况：术后患者留置导尿管，尿液颜色清亮，尿量正常。

心理状况：术后患者因伤口疼痛、担心手术效果等原因，仍存在一定的焦虑情绪。

四、护理问题

（一）术前护理问题

疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根有关。

焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症的相关知识及手术前后的注意事项。

躯体移动障碍：与腰痛、下肢放射痛有关。

（二）术后护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的危险：与手术切口、留置导尿管有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动受限有关。

排尿困难：与手术麻醉、卧床有关。

焦虑：与担心手术效果、康复时间有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼的相关知识。

五、护理措施

（一）术前护理措施

疼痛护理

指导患者采取正确的体位，如仰卧位时可在腰部垫一薄枕，侧卧位时可在两腿之间夹一软枕，以减轻腰部压力，缓解疼痛。

避免患者弯腰、久坐、久站等不良姿势，减少腰部负重。

遵医嘱给予患者止痛药物，如布洛芬、双氯芬酸钠等，并观察药物的疗效和不良反应。

可采用热敷、按摩、针灸等物理治疗方法，缓解患者的疼痛症状。

心理护理

关心、安慰患者，鼓励患者表达自己的感受和需求，耐心倾听患者的诉说，给予患者心理支持。

向患者及家属详细介绍腰椎间盘突出症的相关知识、手术治疗的目的、方法、过程及注意事项，让患者及家属对疾病和手术有充分的了解，减轻患者的焦虑情绪。

邀请手术成功的患者与患者交流，分享经验，增强患者的信心。

知识宣教

向患者及家属讲解腰椎间盘突出症的病因、病理、临床表现、诊断方法及治疗原则。

指导患者术前进行深呼吸、有效咳嗽、床上排便等训练，以适应术后的卧床生活。

告知患者术前禁食、禁水的时间及目的，指导患者术前做好个人卫生，如洗头、洗澡、更换清洁衣物等。

躯体移动障碍护理

协助患者进行日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣等，满足患者的基本生活需求。

指导患者进行适当的功能锻炼，如腰背肌功能锻炼、直腿抬高训练等，以增强腰背肌的力量，改善下肢的功能。

为患者提供安全的环境，如保持病房地面干燥、整洁，避免患者滑倒；在患者床边安装扶手，方便患者起床。

（二）术后护理