脑出血术后的一般护理个案.docVIP

脑出血术后患者个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，65岁，因突发剧烈头痛伴右侧肢体无力2小时入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳。入院时意识模糊，右侧肢体肌力0级，头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约40ml。急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后血压波动在140-160/90-100mmHg，心率80-100次/分，呼吸20-22次/分，体温37.5-38.0℃。

意识状态：GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单应答，但言语含糊。

神经系统体征：右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。

伤口情况：头部手术切口敷料干燥，无渗血渗液，去骨瓣减压区张力适中。

管道情况：留置气管插管接呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管各一根，均通畅。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍，对疾病预后感到担忧，情绪低落。家属对患者的病情较为焦虑，希望得到专业的护理指导。

三、护理诊断

意识障碍：与脑出血导致脑组织损伤有关。

躯体移动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

有感染的危险：与留置管道、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

四、护理目标

患者意识逐渐恢复，GCS评分提高至