下肢畸形矫正术后护理查房.docVIP

下肢畸形矫正术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：患者，男性，14岁，因“双下肢不等长伴行走跛行10年”入院。诊断为“右下肢先天性胫骨假关节畸形”。患者于入院后第3天在全麻下行“右胫骨假关节切除+Ilizarov外固定架固定术”，术后第5天。

病情简介：患者自幼发现右下肢较左下肢短缩，行走时跛行明显，未予特殊治疗。近1年来，右下肢短缩程度加重，行走困难，遂来我院就诊。入院后完善相关检查，X线片示右胫骨中段假关节形成，骨端硬化，髓腔闭塞。术前评估患者营养状况良好，无手术禁忌证。

术后恢复情况：患者术后返回病房，麻醉清醒后生命体征平稳。术后第1天，患者诉伤口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予镇痛药物后缓解。术后第3天，患者可在床上进行轻微的踝关节屈伸活动。术后第5天，患者生命体征稳定，伤口敷料干燥，无渗血渗液，末梢血运良好，足背动脉搏动可触及。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：伤口位于右小腿中段，长约15cm，敷料干燥，无红肿、渗血渗液，伤口周围皮肤温度正常。

肢体情况：右下肢Ilizarov外固定架固定在位，针道无红肿、渗液，针孔处有少量结痂。右下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，趾端感觉、运动正常。右下肢较左下肢短缩约3cm。

疼痛评估：患者诉伤口轻微疼痛，VAS评分2分，可耐受。

营养状况：患者食欲良好，进食正常，体重无明显变化。

（二）心理社会评估

患者因长期下肢畸形，存在自卑心理，担心术后恢复效果。家属对患者的病情及治疗过程较为关心，积极配合护理工作。

（三）功能评估

活动能力：患者可在床上进行轻微的踝关节屈伸活动，右下肢不能负重。

自理能力：患者因右下肢外固定架固定，生活部分自理，如进食、洗漱等需家属协助。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤、外固定架固定有关。

护理措施：

疼痛评估：使用VAS评分法，每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间等。

体位护理：指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口。可将患肢抬高，高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬、曲马多等，观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛。

（二）有感染的风险

护理问题：与手术创伤、外固定架针道暴露有关。

护理措施：

伤口护理：保持伤口敷料干燥清洁，如有渗血渗液及时更换。观察伤口有无红肿、渗液、异味等感染迹象。

针道护理：每日用75%酒精消毒针道2次，保持针道周围皮肤清洁干燥。观察针道有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象，如有异常及时报告医生。

预防交叉感染：严格执行无菌操作，换药时戴手套、口罩，使用无菌敷料。保持病房环境清洁，定期通风换气，限制探视人员。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强机体抵抗力。

（三）躯体活动障碍

护理问题：与下肢外固定架固定、疼痛有关。

护理措施：

体位指导：指导患者保持正确的体位，避免患肢受压。可协助患者翻身，每2小时1次，防止压疮发生。

功能锻炼：根据患者病情恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划。术后早期指导患者进行踝关节屈伸、股四头肌收缩等床上活动；术后第3天可逐渐进行膝关节屈伸活动；术后2周可在医生指导下扶拐下床活动，但患肢不能负重。

辅助器具使用：指导患者正确使用助行器、拐杖等辅助器具，避免跌倒。

心理支持：鼓励患者积极参与功能锻炼，增强康复信心。

（四）焦虑

护理问题：与担心术后恢复效果、长期卧床有关。

护理措施：

心理疏导：与患者及家属进行沟通，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。向患者及家属讲解疾病的相关知识、手术治疗的目的和效果、术后恢复过程等，减轻患者的焦虑情绪。

康复指导：向患者及家属介绍功能锻炼的重要性和方法，让患者看到康复的希望，增强康复信心。

环境优化：保持病房环境安静、舒适，为患者提供良好的休息环境。

（五）知识缺乏

护理问题：缺乏下肢畸形矫正术后康复护理知识。

护理措施：

健康教育：向患者及家属讲解下肢畸形矫正术后的注意事项，如伤口护理、针道护理、功能锻炼、饮食调理等。

示范指导：通过示范的方式，指导患者及家属进行伤口换药、针道消毒、功能锻炼等操作。

资料发放：向患者及家属发放下肢畸形矫正术后康复护理的宣传资料，让患者及家属随时查阅。

四、护理效果评价

疼痛缓解：患者术后疼痛逐渐减轻，VAS评分从6分降至2分，可耐受。

感染预防：伤口及针道无感染迹象，患者体温正常，白细胞计数在正常范围内。

功能恢复：患者可在床上进行踝关节屈伸、股四头肌收缩等活动，术后第5天可扶拐下床活动。

心理状态改善：患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护