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腹腔镜胆囊切除术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月21日15:00

地点：普外科二病区护士站及306病房

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士张护士（护师）、轮转护士王护士（护士）、实习护士刘同学、管床医生赵医生（主治医师）

查房对象：306床陈XX男52岁

诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石（急性发作期），腹腔镜胆囊切除术后第2天

查房主题：腹腔镜胆囊切除术后并发症预防与快速康复护理

二、患者病情汇报（责任护士张护士）

（一）一般资料

患者陈XX，因“反复右上腹疼痛10年，加重伴恶心1天”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、心脏病史，无手术外伤史及药物过敏史。

（二）诊疗经过

术前：入院后完善腹部超声提示“胆囊结石（直径约1.2cm），胆囊壁增厚（0.4cm）”，血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。12月19日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术时长约45分钟，术中出血约10ml，未放置腹腔引流管。

术后：

回病房时神志清楚，生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg），切口敷料干燥，无渗血渗液。

术后6小时指导流质饮食（米汤），无腹胀、呕吐；术后12小时下床活动约10分钟，无头晕、乏力。

今日（术后第2天）晨查房：T36.9℃，P72次/分，R16次/分，BP130/80mmHg；主诉切口轻微疼痛（NRS评分2分），已排气排便，今日进食半流质饮食（粥、蒸蛋），进食后无不适；切口换药见脐部及剑突下切口愈合良好，无红肿。

（三）现存护理问题

疼痛：与手术切口刺激有关（NRS评分2分）。

潜在并发症：出血、胆漏、肺部感染、深静脉血栓（DVT）。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及自我护理的相关知识。

三、床旁查体（李护士长带领）

（一）生命体征与意识

患者神志清楚，精神状态良好，对答切题；生命体征平稳，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

（二）腹部检查

视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐部、剑突下及右肋下（2个）共4处切口，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。

触诊：全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。

叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音约4次/分，音调正常。

（三）其他检查

双下肢无肿胀，皮肤温度正常，足背动脉搏动对称有力；

肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；

静脉通路：右手背留置针通畅，无红肿渗液。

四、护理问题讨论与措施优化

（一）疼痛管理：从“被动止痛”到“主动预防”

张护士：患者术后切口疼痛评分2分，目前未使用止痛药，仅通过分散注意力缓解。是否需要预防性用药？

李护士长：腹腔镜手术切口小，疼痛程度较轻，但需关注“疼痛阈值”个体差异。建议：

动态评估：每4小时用NRS评分评估疼痛，若评分≥3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3gpo），避免疼痛影响活动及睡眠；

非药物干预：指导患者取半卧位（减轻腹壁张力）、深呼吸放松训练，避免剧烈咳嗽时按压切口；

活动时机：疼痛缓解后尽早下床，促进胃肠蠕动，减少腹胀导致的“牵涉痛”。

赵医生补充：若患者出现“突发剧烈腹痛、腹胀”，需警惕胆漏或腹腔内出血，需立即通知医生，完善腹部CT检查。

（二）并发症预防：重点关注“隐匿性风险”

1.出血与胆漏：术后48小时关键观察期

王护士：腹腔镜手术未放置引流管，如何早期发现出血或胆漏？

李护士长：引流管并非“必需品”，但需通过“三联征”监测：

生命体征：每2小时监测血压、心率，若出现血压下降（＜120/70mmHg）、心率加快（＞90次/分），需警惕内出血；

腹部症状：观察有无“进行性腹胀、压痛、反跳痛”，若患者主诉“腹痛突然加重”，即使生命体征平稳，也需触诊腹部张力；

引流液/切口：若切口渗液增多（尤其是黄绿色液体），需怀疑胆漏，立即送检渗液常规+生化（观察胆红素水平）。

2.肺部感染与DVT：快速康复的“隐形障碍”

刘同学：患者术后已下床活动，还需要预防肺部感染吗？

李护士长：是的，腹腔镜手术需全麻气管插管，气道黏膜易受损，加上术后疼痛导致呼吸浅快，易发生坠积性肺炎。预防措施包括：

呼吸训练：每日指导“有效咳嗽”（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2次）、吹气球训练（每次10分钟，每日3次）；

体位护理：每2小时翻身一次，床头抬高30°，避免平卧位时胃内容物反流。

关于DVT预防：患者52岁，无高危因素，但术后血液处于高凝状态，需：

活动指导：每日下床活动≥3次，每次15-20分钟；卧床时指导“踝泵运动”（踝关节背伸、跖屈各10秒，每组20次，每日5组）；

观察要点：双下肢周径差＞1cm或皮肤温度不