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肺癌术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月25日10:00

查房地点：胸外科二病区护士站

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：张护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（主治医师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：62岁

床号：203

住院号：2025120103

诊断：右肺上叶腺癌（T2N1M0，IIB期），于2025年12月20日在全麻下行胸腔镜辅助右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术。

二、责任护士汇报病情

（一）术前情况

患者因“反复咳嗽伴痰中带血1月余”入院，胸部CT提示右肺上叶占位性病变，支气管镜活检病理示腺癌。术前完善相关检查，无明显手术禁忌证。患者有30年吸烟史（20支/日），已戒烟1周。

（二）术后情况

生命体征：术后第5天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

切口及引流：右侧胸壁切口敷料干燥，无渗血渗液；右侧胸腔闭式引流管在位通畅，引流液呈淡红色，量约50ml/24h，已夹闭观察。

症状体征：患者主诉切口疼痛（VAS评分3分），偶有咳嗽，痰液稀薄易咳出。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

实验室检查：血常规示白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%；血生化指标正常。

护理措施：

体位护理：协助患者取半坐卧位，鼓励床上活动及床边站立。

呼吸道管理：指导有效咳嗽咳痰，每日雾化吸入2次。

疼痛管理：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）。

饮食指导：流质饮食过渡至半流质饮食，鼓励高蛋白、高维生素饮食。

三、护理评估与问题分析

（一）现存护理问题

疼痛：与手术切口刺激有关。

清理呼吸道低效：与术后疼痛、咳痰无力有关。

活动无耐力：与手术创伤、卧床时间长有关。

（二）潜在护理问题

肺部感染：与术后呼吸道分泌物潴留有关。

深静脉血栓形成：与卧床活动减少有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

四、护理措施讨论与优化

（一）疼痛管理

现状：患者疼痛评分3分，可耐受，但咳嗽时疼痛加剧。

优化措施：

调整镇痛方案：改为静脉自控镇痛（PCA），按需追加剂量。

非药物干预：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐。

体位调整：咳嗽时用手按压切口，减轻震动疼痛。

（二）呼吸道管理

现状：患者能配合咳嗽，但力度不足。

优化措施：

加强雾化吸入：增加至每日3次，使用氨溴索联合布地奈德。

胸部物理治疗：每日进行胸部叩击2次，促进痰液排出。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每次10分钟，每日3次。

（三）活动指导

现状：患者可床边站立，但行走距离短（约10米）。

优化措施：

制定个性化活动计划：从床边站立过渡到室内行走，每日增加5米距离。

辅助器具使用：提供助行器，确保活动安全。

监测活动反应：观察患者心率、呼吸及面色变化，避免过度劳累。

（四）潜在问题预防

肺部感染：加强口腔护理，每日2次；严格无菌操作，更换引流管时注意消毒。

深静脉血栓：指导患者进行踝泵运动（每小时10次），遵医嘱使用低分子肝素钙（4000IU，皮下注射，qd）。

焦虑情绪：责任护士每日与患者沟通，讲解疾病康复知识，鼓励家属陪伴支持。

五、健康教育重点

饮食指导：术后1个月内避免辛辣刺激性食物，多摄入富含蛋白质（如鸡蛋、鱼肉）和维生素（如新鲜蔬果）的食物，促进切口愈合。

康复锻炼：

术后1周：逐渐增加室内活动时间，避免剧烈运动。

术后2周：可进行散步等轻度户外活动，每次15-20分钟。

术后1个月：复查胸部CT，根据情况逐渐恢复正常活动。

定期复查：术后第1年每3个月复查一次，包括胸部CT、肿瘤标志物等；第2-5年每6个月复查一次；5年后每年复查一次。

戒烟宣教：强调戒烟的重要性，避免接触二手烟，减少肺部刺激。

六、查房总结

本次查房针对肺癌术后患者的护理问题进行了全面评估，重点讨论了疼痛管理、呼吸道护理及康复锻炼的优化措施。通过团队协作，明确了下一步护理方向：加强疼痛控制以促进有效咳嗽，指导早期活动预防并发症，同时关注患者心理状态。责任护士需严格落实护理措施，及时评估效果，确保患者顺利康复。

记录人：张护士

审核人：李护士长

日期：2025年12月25日