手术后病人大小便护理个案.docVIP

一例腹腔镜下胆囊切除术后患者大小便护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“反复右上腹疼痛10年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。入院诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”，完善术前检查后，于10月17日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后评估

（一）生理评估

生命体征：术后6小时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者主诉切口疼痛评分为3分，可耐受。

腹部体征：腹部柔软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音未闻及（术后6小时）。

管路情况：留置尿管通畅，尿液呈淡黄色，量约500ml；无腹腔引流管。

饮食与活动：术后禁食禁水，卧床休息，未下床活动。

（二）心理社会评估

患者对术后恢复过程存在一定焦虑，担心排便困难影响伤口愈合，对早期下床活动存在顾虑。家属支持良好，能积极配合护理工作。

（三）大小便相关评估

评估项目

术后6小时

术后24小时

术后48小时

排尿情况

留置尿管通畅

拔除尿管，未排尿

自行排尿一次，量约300ml

排便情况

未排便

未排便

未排便

膀胱充盈度

无（留置尿管）

耻骨上区膨隆

无

肠鸣音

未闻及

偶闻及（1次/分）

活跃（4次/分）

腹胀程度

无

轻度腹胀

中度腹胀

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

排尿困难：与术后卧床、麻醉抑制膀胱括约肌功能有关。

便秘/排便困难：与术后禁食、活动减少、胃肠蠕动减慢有关。

腹胀：与胃肠蠕动未完全恢复、气体积聚有关。

焦虑：与担心排便影响伤口愈合有关。

（二）护理目标

患者术后24小时内拔除尿管后能自行排尿，无尿潴留。

患者术后72小时内恢复首次排便，排便过程顺利，无明显疼痛。

患者腹胀症状明显缓解，舒适度提高。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合护理措施。

四、护理措施实施

（一）排尿护理

尿管护理：

妥善固定尿管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。

观察尿液颜色、性状及量，记录24小时出入量。

每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，预防尿路感染。

术后24小时，患者生命体征平稳，遵医嘱拔除尿管。

拔除尿管后护理：

拔除尿管前，夹闭尿管2小时，待患者有尿意时再拔除，以训练膀胱功能。

拔除尿管后，鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，以稀释尿液，促进排尿。

指导患者进行盆底肌训练：收缩肛门及会阴部肌肉，每次持续3-5秒，放松2-3秒，重复10-15次，每日3组，以增强膀胱括约肌功能。

协助患者采取舒适体位排尿，如抬高床头30°，或协助下床站立排尿（根据患者耐受情况）。

若患者拔除尿管后4小时仍未排尿，且耻骨上区膨隆，给予腹部热敷（温度40-50℃）、听流水声等诱导排尿措施。

（二）排便护理

饮食指导：

术后6小时指导患者少量多次饮用温开水，每次50-100ml，促进胃肠蠕动。

术后24小时，患者肠鸣音恢复（≥1次/分）后，指导其进食流质饮食，如米汤、藕粉等，避免牛奶、豆浆等产气食物。

术后48小时，患者肠鸣音活跃后，过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐增加膳食纤维摄入，如蔬菜泥、水果汁（避免生冷）。

鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以软化粪便。

活动指导：

术后6小时，协助患者翻身，每2小时一次，按摩腰背部，促进血液循环。

术后24小时，指导患者在床上进行四肢主动活动，如踝泵运动、屈膝伸腿运动，每次10-15分钟，每日3次。

术后48小时，鼓励患者下床活动，首次下床在床边坐起5-10分钟，无头晕、乏力等不适后，在家属陪同下沿床边行走，每次5-10分钟，每日2-3次，逐渐增加活动量。

腹部护理：

术后24小时，患者无明显腹胀时，给予腹部环形按摩：以脐部为中心，顺时针方向按摩，每次10-15分钟，每日3次，促进胃肠蠕动。

术后48小时，若患者腹胀明显，遵医嘱给予开塞露40ml纳肛，刺激直肠蠕动，促进排便。

排便习惯培养：

指导患者养成定时排便习惯，每日早餐后30分钟尝试排便，即使无便意也应坚持蹲坐5-10分钟。

提供隐私环境，协助患者采取舒适体位（如床上使用便盆时抬高床头30°），避免排便时过度用力。

（三）腹胀护理

体位调整：鼓励患者床上翻身时采取半卧位或侧卧位，减少腹部张力。

饮食调整：避免食用产气食物（如牛奶、豆类、甜食），待肠鸣音恢复后逐渐增加饮食种类。

药物干预：若腹胀明显，遵医嘱给予西甲硅油乳剂30ml口服，每日3次，促进肠道气体排出。

早期活动：如前所述，鼓励患者早期下床活动，促进胃肠蠕动恢复。

（四）心理护理

健康教育：向患者及家属解释术后大小便异常的原因及恢复过程，减轻其焦虑情绪。例如：“腹腔镜手术会使用二氧化碳气体，术后