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临床接诊记录SOAP规范与8个多科室范例

接诊记录（SOAP格式）书写指南

接诊记录是门诊医疗文书的基石，其规范书写对于明确诊断、指导治疗、

保障医疗安全及应对法律风险至关重要。目前，国际上广泛采用SOAP格式进

行结构化记录，其核心包括四个部分：

主观资料：记录患者主动陈述的症状、感受、疾病过程及既往史等。

客观资料：记录医师通过体格检查、实验室及影像学检查所获得的客观发

现。

评估：基于主客观资料，医师做出的初步诊断或问题列表。

处置计划：针对评估结果制定的治疗方案，包括药物、非药物干预、复查

计划及健康指导。

书写核心原则：客观、准确、完整、简洁。避免使用模糊性词语，重要阴

性症状亦需记录。

多科室常见疾病接诊记录范例

以下范例按照疾病所属系统进行分类，每个案例均遵循SOAP格式，并附

有简要说明，供临床参考。

一、消化系统疾病

范例1：十二指肠溃疡

案例特点：典型节律性上腹痛。

主观资料：患者主诉“反复上腹部隐痛10天”。疼痛于餐后加重，夜间

明显，伴恶心、呕吐、食欲减退。自行服用“胃药”缓解不明显。

客观资料：生命体征平稳，BP130/80mmHg。上腹部轻度压痛，未触及

包块。胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（A1期）。

评估：十二指肠溃疡。

处置计划：

1、药物治疗：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，口服，每日2次，餐前服用；

枸橼酸莫沙必利片5mg，口服，每日3次，餐前服用。

2、健康教育：嘱患者规律饮食，避免辛辣、过酸、过硬食物及咖啡、酒

精。戒烟。

3、随访：预约4周后复查胃镜。

范例2：急性胃肠炎（疑似）

案例特点：以恶心、呕吐、腹泻为主要表现。

主观资料：患者诉“进食不洁食物后6小时出现腹痛、腹泻、恶心3

次”。大便为稀水样，无脓血。

客观资料：T37.8℃，轻度脱水貌。腹部轻压痛，肠鸣音活跃。便常规：

白细胞少许。

评估：急性胃肠炎。

处置计划：

1、对症处理：口服补液盐溶液，预防脱水。双歧杆菌三联活菌胶囊，调节

肠道菌群。

2、病情观察：若出现发热、剧烈腹痛或便血需及时复诊。

3、饮食指导：建议暂停进食8-12小时，后逐步过渡到清淡流质、半流质

饮食。

二、呼吸系统疾病

呼吸道感染临床表现多样，下表对比了三种常见情况的SOAP记录要点：

常见呼吸道感染接诊要点对比

评估诊主观资料特点关键客观发现处置计划核心

断

急性扁咽痛剧烈，吞咽困扁桃体充血、肿大，抗菌治疗（如青霉素

桃体炎难，常伴高热。表面或有脓点。颌下类或头孢类）、退

淋巴结肿痛。热、漱口。

普通型鼻塞、流涕、咽咽部轻度充血，体温对症治疗（缓解鼻

上呼吸干、咳嗽，全身症正常或低热。塞、咳嗽）、多休

道感染状较轻。息、多饮水。

流感样突起高热，全身肌咽部充血，体温抗病毒治疗（如奥司

症状肉酸痛、乏力显常39℃。他韦，需在发病48小

著，呼吸道症状相时内）、退热、对症

对较轻。支持。

范例3：急性