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子宫腔粘连松解术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________病区：__________床号：__________

经您的主管医师详细问诊、查体及辅助检查（包括但不限于超声、宫腔镜检查等），目前诊断为“子宫腔粘连（根据美国生育学会AFS评分标准，粘连程度为____级/国内专家共识分型为____型）”。为明确病情并改善症状（如月经减少、闭经、不孕或反复流产等），需行“宫腔镜下子宫腔粘连松解术”。作为患者或其法定代理人，您有权充分了解该手术的相关信息，现由经治医师向您详细说明如下：

一、术前诊断依据

子宫腔粘连（IntrauterineAdhesions,IUA）的诊断基于以下临床资料：

1.病史：您存在____（如人工流产术、清宫术、诊断性刮宫术、宫腔镜手术等宫腔操作史/子宫内膜炎病史/子宫动脉栓塞术史），术后出现月经改变（如月经量较前减少≥50%、闭经）或生育障碍（如不孕、反复流产）。

2.辅助检查：经阴道超声提示宫腔线中断、内膜菲薄或局部回声不均；子宫输卵管造影（HSG）显示宫腔充盈缺损、形态失常；宫腔镜检查（金标准）可见宫腔内粘连带形成，部分或完全封闭宫腔，内膜菲薄或缺失，双侧输卵管开口可见/不可见（具体描述：____）。

二、手术目的及必要性

子宫腔粘