护士颈椎术后护理查房.docVIP

颈椎前路椎间盘切除植骨融合术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日15:00

查房地点：骨科二病区护士站及3床病房

主持人：张护士长（骨科副主任护师）

参加人员：责任护士李护士、轮转护士王护士、实习护士刘护士

查房对象：3床患者陈XX，男，56岁，住院号：202512003

诊断：颈椎间盘突出症（C5/6），颈椎前路椎间盘切除植骨融合内固定术后第3天

二、患者病情汇报（责任护士李护士）

（一）一般资料

患者因“颈肩部疼痛伴右上肢麻木无力3个月，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分7分，右上肢肌力4级，霍夫曼征阳性。颈椎MRI示C5/6椎间盘突出压迫脊髓，脊髓信号轻度改变。

（二）手术情况

患者于12月25日在全麻下行“颈椎前路C5/6椎间盘切除+自体髂骨植骨融合+钛板内固定术”，手术时长120分钟，术中出血约80ml，未输血。术后安返病房，带入颈托固定，留置颈前引流管1根，引出淡红色血性液，24小时引流量约150ml，术后第2天拔除引流管。

（三）术后病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

症状改善：颈肩部疼痛明显缓解，VAS评分降至2分；右上肢麻木减轻，肌力恢复至4+级；无头晕、头痛，无恶心呕吐。

伤口情况：颈前切口长约4cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围轻度肿胀，触痛不明显。

饮食与活动：术后6小时开始进流质饮食，现改为半流质，食欲可；卧床期间轴线翻身，术后第2天在颈托保护下坐起，今日首次床边站立5分钟，无不适。

实验室检查：术后血常规示Hb120g/L，WBC7.5×10?/L；肝肾功能、电解质正常。

三、护理评估（床旁查体）

张护士长带领护士至病房，与患者沟通后进行床旁评估：

意识与精神：患者神志清楚，精神状态良好，对答切题，能准确描述自身感受。

体位与活动：颈托固定在位，松紧适宜（能伸入1指）；坐起时颈部无歪斜，站立时步态平稳，但右上肢抬举略受限。

伤口与引流：切口敷料清洁，无渗血；颈前皮肤无红肿、皮下淤血，切口愈合良好。

神经功能：

感觉：右上肢前臂外侧皮肤感觉较术前敏感，痛觉、触觉对称；

运动：右上肢屈肘、伸腕肌力较术前改善，可自主完成握拳、伸指动作；

反射：霍夫曼征弱阳性（较术前减轻）。

并发症观察：无声音嘶哑、饮水呛咳（排除喉返神经、喉上神经损伤）；无呼吸困难、胸闷（排除气道水肿或血肿压迫）；无腹胀、便秘（术后已排便1次）。

四、护理问题与护理措施讨论

（一）现存护理问题

疼痛：与手术切口、肌肉牵拉有关（VAS评分2分）。

活动无耐力：与术后卧床、颈托限制有关。

知识缺乏：缺乏术后颈托佩戴、功能锻炼及出院后康复的相关知识。

（二）潜在护理问题

颈托佩戴不当致颈部移位：与患者对颈托重要性认知不足有关。

肺部感染：与术后卧床、呼吸肌活动受限有关。

内固定松动：与过早剧烈活动、颈部过度屈伸有关。

（三）针对性护理措施

张护士长结合病情，带领护士梳理核心护理措施：

护理问题

护理措施

效果评价指标

疼痛管理

1.指导患者取舒适体位，避免颈部扭曲；

2.转移注意力（听音乐、聊天）；

3.必要时遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h。

VAS评分维持在3分以下

活动指导

1.轴线翻身：翻身时保持头、颈、肩、躯干在同一水平线；

2.渐进性活动：从坐起→床边站立→扶行→独立行走，每日增加5-10分钟；

3.上肢功能锻炼：握拳、伸指、屈肘、耸肩，每小时10次。

患者可自主完成床边行走10分钟，无不适

知识宣教

1.颈托佩戴：告知需连续佩戴3个月，睡觉时不可取下，松紧度以伸入1指为宜；

2.功能锻炼：示范“颈部米字操”（术后1个月开始），强调动作缓慢、幅度适中；

3.饮食指导：多摄入高蛋白（鸡蛋、牛奶）、高钙（豆制品、鱼虾）食物促进骨愈合。

患者能复述颈托佩戴要点及锻炼方法

并发症预防

1.肺部护理：指导深呼吸、有效咳嗽（咳嗽时用手轻按颈前切口减轻疼痛），每日3次；

2.切口观察：每班查看敷料，监测体温变化；

3.康复警示：禁止突然转头、低头拾物、负重（术后6个月内避免提重物＞5kg）。

无肺部感染、切口感染，内固定在位

五、重点护理难点解析（张护士长）

针对“颈托佩戴与功能锻炼的平衡”这一难点，张护士长强调：

“颈椎前路术后颈托的核心作用是维持颈椎稳定性，防止植骨块移位，但长期固定易导致颈部肌肉萎缩。因此，护理的关键是‘固定中兼顾活动’——术后1个月内严格颈托固定，仅在清洁皮肤时短暂取下（不超过5分钟）；术后1-3个月可在医生指导下逐渐减少颈托佩戴时间（如每日取下1-2小时），同时开始轻度颈部活动；术后3个月复查X线，植骨融合良好后可去除颈托。”

此外，张护士长特别提醒：患者