再发脑出血的护理个案.docVIP

再发脑出血患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，65岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在140-150/90-100mmHg。2023年曾因左侧基底节区脑出血住院治疗，经保守治疗后好转出院，遗留左侧肢体轻度活动障碍。

本次发病情况：患者于入院前2小时无明显诱因突然出现意识模糊，呼之不应，右侧肢体无法自主活动，伴呕吐胃内容物1次，无抽搐及大小便失禁。家属急呼120送至我院急诊，头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约30ml，中线结构向左偏移约0.5cm。急诊以“再发脑出血”收入神经外科ICU。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/105mmHg。意识呈浅昏迷状态，GCS评分8分（E2V2M4）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。颈抵抗可疑阳性。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常。电解质示血钾3.4mmol/L，血钠138mmol/L。血糖6.8mmol/L。心电图示窦性心律，ST-T段轻度改变。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：浅昏迷，GCS评分8分，存在意识障碍。