软体组织护理个案.docVIP

一例糖尿病足合并软组织感染患者的个案护理

一、患者基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

文化程度：初中

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：左足红肿、疼痛伴脓性分泌物1周，加重3天。

既往史：2型糖尿病史15年，长期口服二甲双胍（0.5gtid）控制血糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）；高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管病史，无药物过敏史。

家族史：父亲患2型糖尿病，母亲患高血压。

生活习惯：吸烟史40年，每日10-15支；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml；饮食偏好高盐、高脂食物，运动量少。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，体重72kg，BMI25.8kg/m2（超重）。

局部症状：左足第1跖趾关节处可见约3cm×2cm皮肤破溃，创面红肿，边缘不整齐，基底呈灰白色，有黄色脓性分泌物渗出，伴明显异味；触诊局部皮温升高，压痛（+），左足背动脉搏动减弱，足趾末梢循环差，趾甲增厚、变形。

全身症状：患者自觉乏力、食欲减退，夜间因疼痛影响睡眠，视觉模拟评分法（VAS）评分7分（0-10分，分数越高疼痛越剧烈）。

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（↑），中性粒细胞百分比85%（↑），血红蛋白115g/L（↓）。

血糖：空腹血糖10.2mmol/L（↑），餐后2小时血糖16.8mmol/L（↑），糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%（↑）。

生化检查：肝肾功能正常，C反应蛋白（CRP）65mg/L（↑），红细胞沉降率（ESR）45mm/h（↑）。

创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（+），对头孢呋辛敏感。

影像学检查：左足X线片示第1跖趾关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏。

（二）护理评估

皮肤完整性受损：与糖尿病足溃疡、细菌感染有关。

疼痛：与局部炎症刺激、组织缺血有关。

体温过高：与细菌感染导致的全身炎症反应有关。

血糖控制不佳：与饮食控制不当、药物治疗不规范、缺乏疾病认知有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病足预防、足部护理及血糖管理的相关知识。

睡眠形态紊乱：与疼痛、身体不适有关。

三、护理问题

基于病情评估，确定以下主要护理问题：

皮肤完整性受损：左足糖尿病足溃疡合并感染，创面红肿、渗液。

急性疼痛：左足疼痛VAS评分7分，影响睡眠及日常生活。

体温过高：体温38.2℃，与感染相关。

血糖控制无效：空腹及餐后血糖均高于正常范围。

知识缺乏：对糖尿病足的预防、护理及血糖管理知识不足。

睡眠形态紊乱：夜间易醒，睡眠质量差。

四、护理措施

（一）创面护理：促进皮肤愈合，控制感染

创面清洁与换药

每日用0.9%生理盐水彻底冲洗创面，去除脓性分泌物及坏死组织；再用聚维酮碘溶液消毒创面周围皮肤，范围大于创面5cm。

根据创面情况选择敷料：初期渗液较多时，使用泡沫敷料吸收渗液，保持创面湿润；感染控制后，改用水胶体敷料促进肉芽组织生长。换药时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤新生组织。

每周进行创面分泌物培养，根据药敏结果调整抗生素使用（遵医嘱静脉滴注头孢呋辛2.25gq8h，疗程7天）。

局部减压与体位护理

指导患者卧床休息时抬高左足15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀；避免左足负重，必要时使用轮椅或助行器辅助活动。

选择宽松、透气的棉质袜子，避免穿紧身鞋或赤脚行走；每日检查足部有无新的破损、水疱。

（二）疼痛管理：缓解不适，改善睡眠

药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gbid口服，或盐酸曲马多缓释片50mgq12h口服（根据疼痛评分调整剂量）；夜间疼痛明显时，可临时加用对乙酰氨基酚栓0.5g塞肛。

非药物镇痛：

局部冷敷：用冰袋（外包毛巾）敷于左足红肿处，每次15-20分钟，每日3次，减轻炎症反应及疼痛。

分散注意力：指导患者听轻音乐、看报纸或与家属聊天，转移对疼痛的关注。

放松训练：每日进行深呼吸训练（每次10-15分钟），缓解肌肉紧张，减轻疼痛感受。

（三）体温管理：控制感染，降低体温

监测体温：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势；若体温超过38.5℃，及时报告医生并遵医嘱处理。

物理降温：体温38.2℃时，给予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），或使用退热贴贴于额头；鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），促进毒素排出。

抗感染治疗：严格遵医嘱按时、足量使用抗生素，观察药物疗效及不良反应（如皮疹、胃肠道不适等）。

（四）血糖管理：优化控制，减少并发症

饮食干预：

与营养科医生共同制定个性化饮食方案：每日总热量