幼儿园肺炎护理个案.docVIP

幼儿园肺炎患儿个案护理报告

一、病例基本资料

患儿姓名：小明（化名）

性别：男

年龄：4岁

所在班级：幼儿园中班

入院日期：2025年10月15日

诊断结果：社区获得性肺炎（支原体感染）

二、健康史与入院评估

（一）主诉

家长代诉患儿发热伴咳嗽3天，体温最高达39.5℃，咳嗽呈阵发性干咳，夜间加重，影响睡眠。

（二）现病史

患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温波动在38.5℃-39.5℃之间，口服退热药后体温可暂时下降，但易反复。同时伴有咳嗽，初为单声咳，后逐渐加重为阵发性干咳，夜间咳嗽频繁，有时伴有呕吐。发病以来，患儿精神状态欠佳，食欲下降，睡眠不安稳，大小便基本正常。

（三）既往史

既往体健，无肺炎、哮喘等呼吸系统疾病史，无药物过敏史，按计划接种各类疫苗。

（四）入院查体

生命体征：体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压90/60mmHg。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，呼吸急促，鼻翼轻微扇动。

肺部体征：双肺呼吸音粗，可闻及散在的干啰音及少量湿啰音，以右肺下叶明显。

其他体征：咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，心率130次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹部平软，肝脾未触及肿大，四肢活动自如，无皮疹及关节肿胀。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，C反应蛋白（CRP）35mg/L。

肺炎支原体