手术后遗症腰疼护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后腰痛护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，退休教师。因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木、疼痛，行走及久坐后症状加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，予保守治疗（药物、理疗、牵引等）后症状反复。1周前因弯腰搬重物后症状明显加重，无法行走，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右下肢肌力Ⅳ级，感觉减退，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘向后突出，压迫硬膜囊及右侧神经根；L5/S1椎间盘轻度突出。

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，右侧，脱出型）。

治疗经过：患者于2025年3月15日在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”。手术过程顺利，术后安返病房。术后第1天患者主诉切口疼痛明显，予镇痛药物后缓解。术后第3天患者开始佩戴腰围下床活动，活动后出现腰部酸痛不适，休息后可缓解。术后第5天患者诉腰部疼痛较前加重，伴右下肢轻微麻木感，无发热、切口渗液等异常。

二、护理评估

（一）术后疼痛评估

采用**数字疼痛评分法（NRS）**对患者术后疼痛进行评估：

术后第1天：切口疼痛，NR