腹股沟直疝的护理个案.docVIP

腹股沟直疝患者的护理个案报告

一、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，72岁，退休教师，因“发现右侧腹股沟区可复性肿物3月余”入院。患者3个月前无明显诱因发现右侧腹股沟区出现一约鸡蛋大小的肿物，站立、行走或咳嗽时明显突出，平卧休息后可自行回纳，无明显疼痛、腹胀、恶心呕吐等不适，未予重视及治疗。近1周来，患者自觉肿物突出频率增加，回纳时间延长，遂来我院就诊。

（二）既往史与个人史

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片治疗，血糖控制稳定。否认冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者吸烟史40年，平均每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，平均每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧腹股沟区可见一约4cm×3cm大小的肿物，质软，无压痛，边界清，站立时突出明显，平卧后可回纳，回纳后按压内环口，肿物不再突出。左侧腹股沟区未触及异常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.5mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.2%。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.2mg/L。

影像学检查：腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。腹股沟区B超：右侧腹股沟区可见一大小约4.2cm×3.1cm的混合回声团，边界清，形态规则，内部回声不均匀，可见肠管样回声，考虑腹股沟直疝。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变，心影大小正常。心电图：窦性心律，正常心电图。

（五）诊断与治疗方案

诊断：右侧腹股沟直疝；高血压病2级（中危）；2型糖尿病。

治疗方案：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在硬膜外麻醉下行右侧腹股沟直疝无张力修补术。术后予抗感染、止血、止痛、控制血压及血糖等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）术前护理评估

健康史评估：详细询问患者的现病史、既往史、个人史、家族史等，了解患者疝的发生时间、发展情况、伴随症状等，以及患者的高血压、糖尿病等慢性疾病的控制情况。

身体评估：通过体格检查，评估患者的生命体征、全身状况，以及疝的部位、大小、形态、质地、有无压痛、能否回纳等情况。

心理社会评估：患者因疝的存在影响日常生活，且对手术存在一定的恐惧和焦虑心理，担心手术效果及术后恢复情况。护理人员应评估患者的心理状态，了解其对疾病和手术的认知程度，以及家庭支持情况等。

辅助检查评估：查看患者的实验室检查、影像学检查等结果，评估患者的身体状况，判断是否存在手术禁忌证。

（二）术后护理评估

生命体征评估：术后密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察患者是否有发热、心率加快、血压下降等异常情况。

伤口及引流情况评估：观察手术伤口有无渗血、渗液，伤口敷料是否干燥、固定，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量等。

疼痛评估：评估患者术后伤口疼痛的程度，采用数字评分法（NRS）对疼痛进行评分，了解患者的疼痛感受，及时给予止痛处理。

胃肠道功能评估：观察患者术后有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等胃肠道反应，了解患者的肛门排气、排便情况，评估胃肠道功能的恢复情况。

并发症评估：密切观察患者有无切口感染、阴囊血肿、尿潴留、肺部感染等术后并发症的发生。

三、护理问题

（一）术前护理问题

焦虑：与对手术的恐惧、担心手术效果及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏腹股沟直疝的相关知识及手术前后的注意事项。

有疝内容物嵌顿或绞窄的风险：与疝块突出、腹内压增高等因素有关。