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骨髓移植病房院感制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》等国家相关法律法规，参照国际医院感染控制指南及行业最佳实践，结合集团母公司关于医疗安全管理的系列规定，同时为有效防控骨髓移植病房院内感染专项风险、规范诊疗护理流程、保障患者安全与医护人员健康，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司各下属医疗单位（含中心医院、分院、专科医院等）骨髓移植病房的全体员工，包括但不限于医师、护士、技师、药师、行政管理人员及后勤保障人员，并覆盖从患者入院、治疗、出院至医疗废物处置的全流程管理。

第三条本制度下列术语含义如下：

（一）“骨髓移植病房专项管理”指针对骨髓移植患者群体特殊性（如免疫功能低下、高感染风险），在全院感染防控体系下实施的专项化、精细化管理活动，包括环境清洁消毒、无菌操作、医疗废物处理、人员防护、耐药菌监测等关键环节。

（二）“院内感染专项风险”指因诊疗活动或环境因素可能导致的骨髓移植患者发生感染（如移植物抗宿主病相关感染、中心静脉导管相关血流感染）的管理风险，以及医护人员职业暴露风险。

（三）“合规操作”指所有员工在骨髓移植病房诊疗护理过程中，严格遵守本制度及国家、行业相关标准的行为，包括但不限于规范执行手卫生、穿戴防护用品、正确处置医疗废物等。

第四条骨髓移植病房专项管理遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖：将感染防控措施嵌入诊疗活动各环节，不留管理盲区；

（二）责任到人：明确各级各类人员职责，建立可追溯的责任体系；

（三）风险导向：聚焦高感染风险环节，实施差异化管控措施；

（四）持续改进：通过动态评估与优化，不断提升防控能力。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为骨髓移植病房专项管理的第一责任人，对管理工作的全面性、有效性负总责；分管医疗事务的领导为直接责任人，具体组织落实制度执行与监督。

第六条设立“骨髓移植病房院感防控领导小组”，由公司分管领导担任组长，临床部、感染管理部、后勤保障部、人力资源部等部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：

（一）统筹制定与修订专项管理制度，协调跨部门协作；

（二）审批重大感染风险防控方案与资源调配；

（三）每季度召开例会，听取工作汇报并作出决策。

第七条明确三类主体职责分工：

（一）牵头部门：感染管理部负责统筹专项管理制度的制定与更新，定期组织全院感染风险评估，监督各科室执行情况，并开展员工培训；

（二）专责部门：临床部负责审核骨髓移植病房诊疗流程的合规性，组织多学科团队优化操作规范，处置感染暴发事件；后勤保障部负责环境消毒设施维护、防护物资采购与应急调配；

（三）业务部门/下属单位：骨髓移植病房科室主任对本部门专项管理负首要责任，落实日常防控措施，开展床边感染风险评估，及时上报异常情况。

第八条基层执行岗人员职责：

（一）医护员工必须签署岗位合规承诺书，主动学习并严格执行操作规范；

（二）发现感染防控隐患或疑似感染事件，须立即上报并协助处置，严禁瞒报或拖延；

（三）定期参与实操考核，合格后方可独立开展高风险操作。

第三章专项管理重点内容与要求

第九条环境清洁消毒管理

1.空气净化：骨髓移植病房必须配置独立空气净化系统，新风每小时换气≥12次，室内温湿度维持在22℃±2℃、湿度50%-60%；

2.表面清洁：每日对床单位、地面、门把手等高频接触表面使用含氯消毒剂擦拭，终末消毒时增加紫外线照射（30分钟/次）；

3.空中消毒：每周使用超低容量喷雾器进行空气消毒（含氯消毒液浓度150mg/L），转运患者时需使用负压隔离车。

第十条无菌操作规范

1.中心静脉导管管理：严格执行“最大无菌屏障原则”，置管前30分钟停止一切非必要活动，消毒范围≥20cm×20cm，穿刺点每日无菌纱布覆盖并更换；

2.医务人员手卫生：接触患者前后、无菌操作前后必须进行手卫生，洗手时长不少于15秒，缺水区域配备速干手消毒剂；

3.器械灭菌：骨髓穿刺针、输注管路等一次性耗材须经国家指定厂家灭菌，储存环境温度≤25℃。

第十一条医疗废物分类处置

1.污染类别划分：将医疗废物分为感染性废物（如穿刺针）、损伤性废物（如缝合针）、药物性废物及化学性废物，分别置于专用包装桶；

2.运输要求：每日闭路转运车运送至暂存间，暂存间必须保持负压，防渗漏、防鼠防蚊；

3.处置方式：感染性废物高温高压灭菌（121℃、15分钟），锐器盒填满3/4时即封口。

第十二条人员防护管理

1.防护级别分级：

-普通接触（查房、病历书写）：戴外科口罩、手套；