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《病案管理制度(医院工作制度)》

医疗机构病案管理规范（2023版）

一、管理目标与原则

医疗机构病案管理以保障医疗质量为核心，遵循规范书写、全程管理、安

全存储、有效利用原则。通过建立标准化流程和智能化系统，实现病案全生命

周期管理，确保诊疗信息真实完整，为临床、教学、科研及公共卫生决策提供

可靠依据。

二、病案归档与借阅管理

归档时效要求

住院病历实行三级归档制度：临床科室完成病历终末整理后24小时内移交

病案科，病案科审核合格后7个工作日内完成电子化归档；门诊病历实行双轨

制管理，纸质版保存20年，电子版同步存储至公共卫生信息平台。

借阅权限分级

建立多级权限审批体系：内部人员凭工作证通过电子系统申请查阅权限；

外部机构需提供单位介绍信、执业许可证及法定授权文件，经医务科审批后办

理查阅登记。特殊病案（如传染病、伤害事件等）需增加院领导审批环节。

借阅流程规范

实行线上申请+线下核验双轨制：电子病历通过内网系统提交查阅申请，

注明查阅目的、范围及期限；纸质病历需填写《病案借阅登记表》，由调阅人、

借阅人双签确认。借阅期限普通病历不超过15个工作日，传染病等特殊病历不

超过30日。

三、病历书写质量管控

书写主体与责任

实行主治医师负责制，三级医师三级审核：住院医师完成初稿，主治医师

负责终稿审核，科室主任进行质量抽查。急诊科、ICU等特殊科室实行双医师

核对制度，确保抢救记录完整准确。

电子病历应用规范

推行电子病历分级管理：基础版（强制）、增强版（推荐）、精简版（可

选）。要求电子签名必须包含医师工号、姓名、时间三要素，系统自动生成带

时间戳的电子签名日志。建立电子病历异常操作追溯机制，关键操作（如医嘱

修改、病历删除）需双人确认。

病历门诊管理标准

实行三统一制度：统一模板、统一录入规范、统一质控标准。建立门诊

病历智能质控系统，自动检测主诉与诊断不匹配、检查项目与病情不符等12类

常见问题，错误率超过5%的科室需进行专项整改。

四、病案质控体系构建

质量评价维度

建立包含完整性（35%）、及时性（20%）、准确性（25%）、规范性

（15%）、利用性（5%）的五星评价体系。每月生成科室质控报告，连续3个月

评分低于80分的科室需提交整改方案。

专项质控项目

实施四季专项质控：春季重点检查围手术期管理，夏季强化感染性疾病

记录，秋季核查慢性病管理，冬季抽查抢救记录。建立典型病案（如心肺复苏、

手术并发症）质量追踪机制，追踪周期不少于6个月。

整改闭环管理

对质量问题实行三定整改：定责任医师、定整改措施、定完成时限。建

立整改台账，实行销号管理。将质控结果与绩效考核、职称晋升挂钩，质控优

秀科室年度预算增加5%10%。

五、档案存储与信息安全

纸质档案保管

严格执行四防标准（防火、防潮、防盗、防尘），普通档案保存20年，

法定传染病档案保存30年，重大伤害事件档案永久保存。建立档案定期迁移制

度，每5年对纸质档案进行数字化处理。

电子档案安全

部署三级等保信息系统，采用国密算法加密传输。建立异地容灾备份中心，

确保核心数据每日增量备份、每周全量备份。实行访问日志实时监控，异常操

作自动阻断并生成审计报告。

档案销毁管理

建立双审双签销毁制度：档案部门提出销毁建议，档案委员会审核通过

后由分管副院长签批。销毁过程需双人监销，留存销毁记录。销毁载体经专业

机构粉碎处理，确保信息不可恢复。

六、人员培训与考核

岗前培训体系

新入职医务人员需完成32学时病案管理培训，包含《病历书写规范》《电

子病历系统操作》《质控标准》等模块。培训考核采用理论+实操+案例分析

三合一考核方式，合格线设定为90分。

在岗继续教育

建立年度培训学分制，要求每名医务人员每年完成8学时病案管理继续教

育。重点课程包括DRG付费政策解读（2学时）、病历质控案例分析（3学时）、

电子病历系统操作（3学时）、医疗纠纷防范（2学时）。

考核激励机制

实行质量积分制：将病案管理质量与绩效工资挂钩，设立质量标兵（年

度奖金上浮15%）、进步突出奖（奖金增加10%）。建立师徒