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病历质量考核评分标准（100分）

考核内容考核要求分值评分标准月考核情况扣分情况

1.按照《中医病历书写规范与质量评价标准》规范书写

病历。

2.眉栏填写完整、正确。

3.页面整洁，字迹清晰可辨，无涂擦、无破损；无错别①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；

基本要求字和简化字，修改符合要求。4③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1

4.检验单按时间先后顺序粘贴，眉栏填写完整、正确分)。

5.医嘱打印时不能有漏行、错行或打印不清楚的现象。

6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查

在架病历、归档病历。

1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》①参照《零陵区中医医院住院病案首页质控考核细

(国卫办医发[2016]24号)填写首页。则》进行考核扣分。②每月三级公立中医医院绩效考

病案首页2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他3核数据上传时出现必填错误，每项(1分)；出现逻辑

项无可填写内容时填英文“-”。错误，每项(0.5分)。③患者出院后72小时内未完成

3.在患者出院后72小时内完成病案首页填写。病案首页填写(3分)。

入院记录524小时内未完成★★

1.一般项目2一般情况缺项每处(1分)。

患者入院后24小时内由经治医师书写完成。①不简明，超过20个字(1分)；②不规范(2分)；③

2.主诉2不能导致第一诊断(2分)；④诊断代主诉(2分)(确无

症状除外)。

考核内容考核要求分值评分标准月考核情况扣分情况

①与主诉的症状和时间不相符(2分)；②未记录发病

时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

(2分)；③未描述主要症状的部位、性质、持续时间、

程度、缓解或加剧因素、演变发展情况(2分)；④遗

3.现病史2漏伴随症状(1分)；⑤未记录诊疗经过及结果(2分)；

记录不详细(1分)；⑥未记录患者发病后的精神状态、

睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况(2分)；⑦未

记录与鉴别诊断有关的阴性症状(1分)；⑧病史叙述

层次不清(1分)。

缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、

4.既往史2手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每