下颌角手术后期护理查房.docVIP

下颌角截骨术后恢复期护理查房记录

一、病例基本信息

患者姓名：李女士

年龄：28岁

住院号：2025061809

入院时间：2025年6月18日

手术时间：2025年6月20日

手术名称：下颌角截骨术+咬肌部分切除术

术后天数：第7天

主诉：下颌角术后7天，面部肿胀明显，张口受限，进食困难。

现病史：患者因“自觉下颌角宽大影响面部轮廓”入院，完善术前检查后于6月20日在全麻下行下颌角截骨术+咬肌部分切除术，术后安返病房。现患者神志清楚，生命体征平稳，但面部肿胀、疼痛明显，张口度约1指，流质饮食摄入不足，睡眠质量差。

二、护理评估

（一）生命体征评估

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：115/75mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

评估结论：生命体征平稳，无感染或休克征象。

（二）伤口与局部情况评估

伤口敷料：面部弹力绷带加压包扎，敷料干燥，无渗血、渗液，绷带松紧度适中（能容纳1指）。

面部肿胀：双侧下颌角及面颊部肿胀明显，皮肤张力高，触之硬韧，眼周轻度淤青（“熊猫眼”征），肿胀最高峰出现在术后第3天，目前略有消退。

疼痛评分：采用NRS数字评分法，患者主诉静息时疼痛3分，张口或吞咽时疼痛6分，影响进食及睡眠。

张口度：最大张口度约1.5cm（正常成人约3.5-4.5cm），张口时下颌活动受限，颞下颌关节区压痛。

（三）饮食与营养评估

饮食类型：术后