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2026年院感督导检查整改演练脚本

第一章演练定位与总体思路

1.1演练定位

本次演练以“2026年省级院感飞行检查”为蓝本，把“查、改、演、评”四步闭环压缩在8小时内完成，实现“一次演练=一次实战整改”。演练不追求场面宏大，而追求“问题发现—溯源—纠正—验证”四环节可复现、可量化、可追踪。

1.2总体思路

以“患者+环境+人员+流程”四条感染链同步推演，采用“红队（检查方）—蓝队（被检方）—绿队（督导整改方）”三色对抗机制，现场发现问题后30分钟内启动根因分析，90分钟内完成临时控制措施（IPC），4小时内完成长期纠正措施（CAPA），8小时内完成效果验证（EV）。

第二章角色与职责

角色

代号

职责颗粒度

关键输出

红队组长

R1

按2026版《省院感飞行检查评分表》随机抽取条款，现场打分

原始缺陷单（A4三联）

蓝队科室主任

B1

组织科室迎检、资源调配、签字确认整改

科室级整改报告

蓝队院感护士

B2

现场采样、快速检测、数据上传

实时菌落计数截图

绿队督导

G1

对红队缺陷进行“五问法”根因分析，监督CAPA落地

根因分析报告

模拟患者

P1

佩戴物联网体温贴片，全程记录体征

体温、心率曲线

观察员

O1

不参与对抗，只记录时间轴与沟通失效点

演练黑匣子日志

第三章演练前48小时准备

3.1场景预埋

3.1.1环境场景：在ICU-3床旁治疗车下层提前放置“过期3天”的含氯消毒片（批号，并用一次性治疗巾半遮挡；在手术室第6间回风口内壁用荧光标记脂模拟“血渍残留”。

3.1.2人员场景：提前与模拟患者P1沟通，设定“术后48小时出现38.7℃发热”剧情，体温贴片每15分钟自动上传。

3.1.3流程场景：把CSSD的“外来器械跟台”流程文档版本号故意保留为V4.2（最新为V5.0），打印后放在器械回收室。

3.2检查工具包

工具

数量

校验日期

备注

ATP荧光检测仪

2

2026-04-01

RLU≤30合格

数字菌落计数仪

1

2026-03-28

配50块90mm平皿

速干手消液有效氯试纸

100条

2026-03-30

有效期至2026-09

激光测距仪

1

2026-03-15

测“三区两通道”间距

执法记录仪

3

满电

128G存储

3.3信息封闭

所有预埋缺陷仅由演练总指挥Y1掌握，红队现场抽签决定检查路径，确保“零剧本”。

第四章演练日时间轴（T0=08:00）

T0红队到达，出示执法证，封存所有通讯设备，仅留执法记录仪。

T0+15’红队抽取“ICU-治疗车-消毒产品”条款，发现过期消毒片，拍照取证，填写缺陷单D001。

T0+30’蓝队B2立即启动《过期消毒产品应急处置SOP》：

①隔离区域→②双人清点→③贴“禁用”标签→④5分钟内上报药学部→⑤登记《意外事件表》。

T0+45’绿队G1用“五问法”根因分析：

问1：为何出现过期？答：科室未执行“近效期30天预警”。

问2：为何未预警？答：信息系统未触发弹窗。

问3：为何未弹窗？答：基础数据维护岗3月15日调离，账号冻结。

问4：为何无人接替？答：科室未设AB角。

问5：为何未设AB角？答：人力资源配置不足。

结论：系统缺陷+人力缺陷，等级：系统级。

T0+60’CAPA制定：

①信息部2小时内修复预警弹窗；②护理部本周内增设AB角；③药学部明日起每周二下科室巡检；④两周后复查。

T0+90’红队进入手术室，用荧光笔照射回风口，发现“血渍残留”，缺陷单D002。

T0+105’蓝队立即调用手术部《终末清洁流程》，发现“回风口拆卸”步骤缺失。

T0+120’现场整改：

①保洁班长拆卸回风口滤网→②75%酒精擦拭→③3%过氧化氢喷洒→④ATP检测RLU=18，合格→⑤拍照上传“洁净确认”模块。

T0+150’红队抽取“外来器械跟台”文档，发现版本号滞后，缺陷单D003。

T0+165’绿队G1判定为“文档失控”，启动《文件版本管理SOP》：

①立即回收旧版→②加盖“作废”章→③新版V5.0培训签到→④线上考试≥90分方可复岗。

T0+180’模拟患者P1体温38.9℃，红队判定“疑似医院感染”，启动暴发演练支线。

T0+185’蓝队B1立即把P1转入隔离单间，采样两套血培养+一套导管尖端，同时上报院感科。

T0+200’绿队G1召集MDT：ICU、药学、检验、影像、护理，30分钟内完成《疑似暴发调查表》。

T0+240’检验科报：血培养革兰阴性杆菌阳性，导管尖端15CFU，判定为CRBSI。

T0+245’红队追加缺陷单D004：导管维护未按2026版《血管导管相关感染预防指南》执行。

T0+260’蓝队现场演示“导管维护六步洗手+最大无菌屏障”操