直肠癌的术后造瘘口护理个案.docVIP

直肠癌术后造瘘口护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息

患者李某，男性，58岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。既往有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖（空腹血糖6.5-7.8mmol/L），无高血压、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

入院诊断

电子结肠镜检查示直肠距肛门5cm处可见一菜花样肿物，病理活检提示为中分化腺癌。腹部增强CT未见远处转移，盆腔MRI提示肿瘤浸润肠壁全层，未侵犯周围器官。临床诊断为直肠癌（cT3N0M0，ⅡA期）。

治疗经过

患者于入院后第5天在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术（Miles术），术中行永久性乙状结肠造瘘，造瘘口位于左下腹麦氏点旁（经术前定位）。手术过程顺利，术后安返病房，予禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持及控制血糖等治疗。术后第3天开放造瘘口，第7天拔除腹腔引流管，第10天切口拆线，愈合良好。

二、术后造瘘口护理评估

（一）生理评估

造瘘口局部情况

开放初期，造瘘口肠黏膜呈粉红色，表面湿润有光泽，直径约2.5cm，高于皮肤表面0.5cm，无出血、水肿及坏死。术后第4天，造瘘口周围皮肤出现轻度发红（直径约1cm），患者主诉局部瘙痒。

排便情况

开放后首次排便为稀水样便，每日10-12次，伴少量黏液；术后第7天逐渐转为糊状便，每日6-8次；术后2周排便规律为每日4-5次，成形软便。

全身状况

术后第1天体温38.2℃（吸收热），第3天恢复正常；血糖波动于7.2-9.5mmol/L（胰岛素控制）；体重较术前下降3kg，白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症）。

（二）心理社会评估

患者因造瘘口存在产生明显自我形象紊乱，表现为不愿直视造瘘口、拒绝家属协助护理，担心异味影响社交；同时对造瘘口护理知识完全缺乏，存在焦虑情绪（SAS评分65分），多次询问“以后还能正常生活吗？”“会不会被别人发现？”。

（三）知识技能评估

完全不了解造瘘口护理相关知识，如造口袋更换、皮肤保护、饮食调整等。

对造瘘口用品（如造口袋类型、附件）一无所知，担心操作复杂无法掌握。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

造瘘口周围皮肤完整性受损：与稀水样便刺激、造口袋贴合不佳有关。

自我形象紊乱：与永久性造瘘口改变身体外观有关。

知识缺乏：缺乏造瘘口自我护理及并发症预防知识。

排便形态改变：与肠道功能未恢复、造瘘口无括约肌控制有关。

（二）护理目标

术后2周内，造瘘口周围皮肤恢复正常，无红肿、破损。

术后1个月，患者能正视造瘘口，主动参与护理操作，焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）。

出院前，患者及家属能独立完成造口袋更换、皮肤护理及并发症观察。

术后1个月，排便规律为每日3-4次，成形软便，无腹泻或便秘。

四、具体护理措施

（一）造瘘口局部护理

1.造口袋选择与更换

造口袋类型：术后初期选用透明两件式造口袋（便于观察排便情况），搭配防漏膏及皮肤保护膜；术后2周改为不透明一件式造口袋（美观性好），每日更换1次，如有渗漏随时更换。

更换流程：

（1）准备用物：造口袋、皮肤保护膜、防漏膏、湿纸巾、干纸巾、剪刀、一次性手套。

（2）操作步骤：

戴手套，轻撕造口袋底盘，用湿纸巾由内向外擦拭造瘘口及周围皮肤（避免用力摩擦）；

用干纸巾吸干皮肤水分，待完全干燥后涂抹皮肤保护膜（形成防水屏障）；

根据造瘘口大小裁剪底盘（比造瘘口直径大1-2mm），边缘涂抹防漏膏；

对准造瘘口贴合底盘，轻压30秒确保黏贴牢固，扣上造口袋（两件式）或直接固定（一件式）；

指导患者轻拉造口袋底部，检查是否牢固；倾倒粪便时打开底部开关，避免污染周围。

2.皮肤保护措施

针对术后第4天出现的皮肤发红，增加更换频率至每日2次，每次更换时使用造口护肤粉（吸收渗液）+皮肤保护膜双层保护；

调整造口袋底盘裁剪尺寸（由原2.6cm改为2.7cm），避免底盘边缘压迫皮肤；

指导患者排便后及时倾倒造口袋，减少粪便停留时间。术后1周，皮肤发红完全消退，瘙痒缓解。

3.并发症预防

造瘘口狭窄：术后每周用食指戴指套涂抹凡士林后轻轻插入造瘘口（深度2-3cm），每次停留5分钟，每日1次，持续4周；

造瘘口脱垂：指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，若出现脱垂立即平卧，用手轻轻回纳，无效时及时就医；

造瘘口出血：观察造瘘口黏膜有无渗血，若少量渗血用纱布压迫止血，大量出血立即报告医生。

（二）心理护理

认知干预

术后第3天，护士首次更换造口袋时，主动邀请患者观看操作过程，讲解“造瘘口是生命的通道，黏膜颜色正常说明恢复良好”，帮助患者正视造瘘口；发放造瘘口护理手册（含成功案例图片），分享“造瘘口患者也能旅游、运动、正常工作”的实例，缓解其对生活质量的担忧。

情绪支持

每日与患者沟通30分钟，倾听其感受，如“我理解你现在觉得不方便，但慢慢适应后会好很多”；鼓励家属多陪伴、多肯