四肢术后常见的护理个案.docVIP

右胫腓骨骨折术后患者个案护理

一、病例介绍

患者李XX，男性，45岁，建筑工人。因“高处坠落致右小腿疼痛、畸形、活动受限2小时”急诊入院。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。右小腿明显肿胀、畸形，局部压痛（+），可触及骨擦感，足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运尚可，感觉麻木。X线片示：右胫腓骨中下段粉碎性骨折。急诊完善术前检查后，于入院当日在腰硬联合麻醉下行“右胫腓骨骨折切开复位内固定术”。术后安返病房，右下肢石膏托外固定，伤口敷料干燥，引流管通畅，引出淡血性液体约50ml。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后24小时内，患者体温波动于37.5-38.0℃，考虑为吸收热；脉搏、呼吸、血压基本平稳。

伤口与引流：伤口敷料干燥，无渗血渗液。引流管妥善固定，引流通畅，术后第1日引流液约100ml，第2日约30ml，第3日拔除引流管。

患肢情况：右下肢石膏托固定，末梢血运（皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间）正常。患者主诉右小腿疼痛，NRS评分（数字疼痛评分法）为6-7分，活动时加剧。足趾感觉麻木，主动活动受限。

营养状况：患者食欲欠佳，术前体重65kg，术后因疼痛及活动受限，进食量减少。

睡眠状况：因疼痛、环境陌生及对病情的担忧，患者夜间睡眠质量差，易醒。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，担心术后恢复时间长影响工作和家庭经济，对手术效果及预后存在焦虑情绪。

三、护理问题分析

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

疼痛：与手术创伤、骨折及石膏固定有关。

焦虑：与担心疾病预后、经济负担及角色功能改变有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、石膏固定及活动受限有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、饮食及并发症预防等相关知识。

潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）、感染、关节僵硬、肌肉萎缩等。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱按时给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）及阿片类药物（如盐酸曲马多），并观察用药效果及不良反应。

非药物镇痛：

体位护理：抬高患肢20-30°，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

冷敷与热敷：术后48小时内局部冷敷，减轻肿胀和疼痛；48小时后可改为热敷，促进血液循环。

分散注意力：鼓励患者听音乐、看电视、与家属聊天等，转移对疼痛的注意力。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解疼痛引起的紧张情绪。

疼痛评估：每4小时评估一次疼痛程度，记录NRS评分，及时调整镇痛方案。

（二）心理护理

沟通与支持：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。

信息提供：向患者及家属详细解释手术情况、术后恢复过程及预期目标，介绍成功案例，增强其信心。

鼓励表达：鼓励患者表达内心感受，及时发现并处理其焦虑、抑郁等不良情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和生活照顾。

（三）皮肤完整性维护

体位护理：定时翻身（每2小时一次），翻身时注意保护患肢，避免拖、拉、推等动作。翻身时可在骨隆突处（如骶尾部、足跟部）垫软枕或气垫，减少局部受压。

石膏护理：

保持石膏清洁、干燥，避免被水浸湿或污染。

观察石膏边缘皮肤有无红肿、破损、压疮等。

指导患者及家属不可随意拆除或调整石膏。

皮肤清洁：协助患者进行床上擦浴，保持皮肤清洁干燥。

（四）康复指导

早期功能锻炼（术后1-2周）：

肌肉等长收缩训练：指导患者进行股四头肌、腘绳肌及小腿三头肌的等长收缩训练，每日3-4次，每次10-15分钟，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。

足趾活动：鼓励患者进行足趾的主动屈伸活动，每日多次，每次5-10分钟。

中期功能锻炼（术后2-4周，石膏拆除后）：

关节活动度训练：在医生指导下，逐步进行踝关节、膝关节的主动和被动屈伸活动，活动范围由小到大，循序渐进。

直腿抬高训练：患者仰卧，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30-45°，维持5-10秒后缓慢放下，每日3-4组，每组10-15次。

后期功能锻炼（术后4周以后）：

负重训练：根据X线片显示的骨折愈合情况，在医生指导下逐步进行患肢部分负重至完全负重行走训练。

步态训练：指导患者正确的行走姿势，使用助行器或拐杖辅助行走，避免摔倒。

健康教育：

发放康复训练手册，图文并茂地讲解锻炼方法和注意事项。

定期进行床边指导和示范，确保患者掌握正确的锻炼方法。

（五）并发症预防

深静脉血栓形成（DVT）：

基础预防：抬高患肢，促进静脉回流；鼓励早期活动；避免在下肢进行静脉穿刺。

物理预防：遵医嘱使用间歇充气加压装置（IPC）或穿医用弹力袜。

药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射，监测凝血功能。

感染：

保持伤口敷料清洁干燥，严格无菌操作。

遵医嘱合理使用抗生素。

观察体温变化及伤口有无红、肿、热、痛等感染征象。

关节僵硬与肌肉萎缩：通过早