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双侧肺挫伤护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致胸部疼痛、呼吸困难2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者2小时前驾驶摩托车与货车相撞，撞击部位为胸部，当即出现胸部剧烈疼痛，伴呼吸困难、咳嗽、咳痰，痰中带血丝。急诊行胸部CT检查示：双侧肺挫伤，右侧第4-6肋骨骨折，左侧少量血胸，双侧胸腔积液。入院时查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神紧张，面色苍白，口唇发绀，双侧胸廓对称，右侧胸壁压痛明显，可闻及骨擦音，双肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音。入院诊断：双侧肺挫伤，右侧多发肋骨骨折，左侧血胸，双侧胸腔积液。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者呼吸急促，频率28次/分，SpO?88%，双肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，提示存在肺通气和换气功能障碍。

循环系统：脉搏112次/分，血压95/60mmHg，面色苍白，提示可能存在低血容量性休克或创伤性休克的早期表现。

神经系统：神志清楚，精神紧张，对疼痛刺激反应敏感。

其他：右侧胸壁压痛明显，可闻及骨擦音，提示肋骨骨折；双侧胸腔积液，可能影响呼吸功能。

（二）心理评估

患者因突发车祸导致严重创伤，对病情和预后感到担忧，存在焦虑、恐惧等负面情绪。

（三）社会评估

患者为家庭主要劳动力，担心治疗费用和家庭负担，希望尽快康复。