直肠癌术后造瘘患者护理个案.docVIP

直肠癌术后造瘘患者护理个案报告

一、患者基本情况

患者张某某，男性，62岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”于2025年3月15日入院。既往有2型糖尿病病史5年，规律服用二甲双胍（0.5gtid），血糖控制在6.1-7.8mmol/L；否认高血压、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

入院后完善肠镜检查提示“直肠距肛门5cm处菜花样肿物，病理活检示中分化腺癌”，腹部增强CT未见远处转移。于2025年3月20日在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术（Dixon术）+末端回肠造瘘术，术后转入普通外科病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1天，体温37.8℃（低热），脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口与造瘘口：腹部正中切口长约10cm，敷料干燥；末端回肠造瘘口位于右下腹（麦氏点上方），造瘘口肠管红润，直径约2.5cm，有少量淡黄色肠液流出；造瘘袋贴合良好，无渗液。

疼痛评分：腹部切口疼痛NRS评分4分（静息时），翻身或活动时6分。

营养与代谢：身高172cm，体重58kg，BMI19.3（偏瘦）；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），血红蛋白105g/L（正常120-160g/L），提示轻度低蛋白血症及贫血。

排泄功能：术后未排气，留置导尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml；造瘘口已开始少量排便（稀水样）。

其他：双下肢无水肿，活动时需家属协助，Barthel指数评分65分（中度依赖）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因造瘘口存在感到焦虑、自卑，担心“造瘘口影响生活质量”“被他人歧视”，不愿主动提及造瘘口相关话题，对术后康复缺乏信心。

家庭支持：配偶及子女陪伴密切，愿意学习造瘘口护理，但对护理知识了解不足。

社会背景：退休教师，既往社交活动丰富，担心造瘘口影响后续社交。

（三）辅助检查

血常规：白细胞11.2×10?/L（升高，提示术后炎症反应），中性粒细胞比例78%；

生化：血糖6.8mmol/L（正常），肝肾功能未见明显异常；

腹部平片：未见膈下游离气体，肠管轻度扩张（提示肠功能未完全恢复）。

三、护理问题

基于评估结果，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

疼痛（腹部切口）

手术创伤、活动牵拉

高

焦虑与自我形象紊乱

造瘘口存在、担心生活质量下降

高

营养失调：低于机体需要量

术前禁食、手术创伤消耗、低蛋白血症

中

造瘘口周围皮肤完整性受损风险

造瘘口肠液刺激、造瘘袋贴合不良

中

知识缺乏

缺乏造瘘口护理、饮食管理及康复锻炼知识

中

活动无耐力

术后虚弱、贫血

低

四、护理措施

（一）疼痛管理：减轻不适，促进康复

药物干预：遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mgivq12h（术后48小时内），之后改为口服塞来昔布胶囊200mgbid；用药后30分钟评估疼痛评分，维持NRS评分≤3分。

非药物干预：

指导患者采取半坐卧位，减轻腹部张力；

翻身或活动时用手按压切口，避免牵拉；

播放舒缓音乐、与患者聊天分散注意力。

（二）心理护理：重建信心，接纳自我

情绪疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑，解释造瘘口的必要性（“临时造瘘可保护直肠吻合口，避免吻合口漏，3-6个月后可还纳”），分享成功康复案例（如“同病房李大爷术后2个月就恢复了正常散步”）。

自我形象重建：

鼓励患者术后第3天观看造瘘口护理过程，逐步参与造瘘袋更换；

告知患者造瘘袋可隐藏于衣物内，不影响日常社交（如“穿宽松裤子完全看不出来”）；

邀请造瘘口康复志愿者线上交流，增强信心。

（三）营养支持：改善营养状态

饮食过渡：

术后第2天：少量饮水（50ml/次，q2h）；

术后第3天：流质饮食（米汤、藕粉），每次50-100ml，逐渐增加至每日500ml；

术后第5天：半流质饮食（粥、烂面条），添加蛋羹、鱼肉泥等优质蛋白；

术后第7天：软食（软饭、煮软的蔬菜），避免辛辣、产气食物（如豆类、牛奶）。

营养补充：遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml/d，分2次鼻饲（术后前3天）；口服蛋白粉（10gtid），促进白蛋白合成。

血糖监测：每日监测空腹及餐后2小时血糖，维持血糖在6-8mmol/L，避免高血糖影响伤口愈合。

（四）造瘘口护理：保护皮肤，预防并发症

造瘘口观察：每日观察造瘘口颜色（红润提示血运良好）、形状（圆形，无回缩或脱垂）、分泌物（淡黄色肠液为正常），若出现造瘘口苍白、发黑或出血，立即报告医生。

造瘘袋更换：

频率：术后前3天每日更换1次，之后每2-3天更换1次（若渗漏需立即更换）；

步骤：①用温水清洁造瘘口周围皮肤，轻轻擦干；②测量造瘘口直径，裁剪造瘘袋底盘（比造瘘口大1-2mm）；③底盘涂抹皮肤保护粉（如造口护肤粉），粘贴时轻压30秒