脑动脉破裂出血护理个案.docVIP

脑动脉破裂出血患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

主诉：突发剧烈头痛伴呕吐2小时。

既往史：高血压病史10年，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史。

入院时间：2025年10月15日14:00

入院诊断：蛛网膜下腔出血（脑动脉破裂）、高血压3级（极高危）

临床表现：

意识状态：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压180/110mmHg。

神经系统体征：颈项强直，克氏征阳性；右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

辅助检查：

头颅CT：蛛网膜下腔高密度影，提示出血。

脑血管造影（DSA）：右侧后交通动脉瘤，大小约5mm×6mm。

实验室检查：血常规、凝血功能正常；肝肾功能、电解质基本正常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识与认知：患者嗜睡，对答基本切题，但注意力不集中，记忆力下降。

神经功能：右侧肢体肌力稍弱，颈项强直明显，存在脑膜刺激征。

生命体征：血压显著升高，需紧急控制；心率、呼吸、体温基本正常。

疼痛：患者主诉“头部像要炸开一样痛”，疼痛评分（NRS）8分。

营养与代谢：患者身高175cm，体重78kg，BMI25.5kg/m2，属超重；食欲差，进食量少。

排泄功能：入院后未解大便，小便正常。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病感到恐惧、焦虑，担心预后及治疗费用。

社会支持：家属陪伴在侧，经济状况良好，但对疾病知识缺乏了解。

（三）护理问题

急性疼痛：与颅内压升高、脑膜刺激征有关。

焦虑：与担心疾病预后、环境陌生有关。

有受伤的危险：与意识障碍、肢体活动障碍有关。

知识缺乏：与对疾病及治疗护理知识不了解有关。

潜在并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水、肺部感染等。

三、护理目标

患者疼痛缓解，NRS评分≤3分。

患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理。

患者住院期间无意外伤害发生。

患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能。

患者未发生并发症或并发症得到及时控制。

四、护理措施

（一）病情观察

意识状态：每30分钟观察一次GCS评分，若出现意识障碍加重（如嗜睡→昏睡→昏迷），及时报告医生。

生命体征：持续心电监护，每15-30分钟测量血压一次，维持收缩压在140-160mmHg之间；观察心率、呼吸、体温变化，若出现高热（＞38.5℃），及时采取降温措施。

瞳孔变化：每小时观察瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示脑疝可能，立即报告医生。

神经系统体征：观察肢体肌力、肌张力变化，若出现肢体活动障碍加重，提示病情进展。

头痛与呕吐：观察头痛性质、程度及呕吐物性状，若出现剧烈头痛伴喷射性呕吐，提示颅内压升高。

（二）体位与活动

体位：抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。

活动：绝对卧床休息，避免头部剧烈活动；翻身时动作轻柔，避免过度用力。

安全防护：加床栏，防止坠床；保持环境安静，避免声光刺激。

（三）用药护理

降压药物：遵医嘱静脉泵入尼莫地平注射液，初始剂量1mg/h，根据血压调整剂量，维持收缩压在140-160mmHg。用药期间密切观察血压变化，避免血压过低导致脑灌注不足。

脱水药物：遵医嘱静脉滴注甘露醇250ml，每6小时一次，快速滴注（30分钟内滴完），以降低颅内压。用药期间观察尿量及电解质变化，防止脱水过度及电解质紊乱。

止痛药物：遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，缓解疼痛。用药后观察疼痛缓解情况及有无呼吸抑制等不良反应。

抗焦虑药物：遵医嘱给予地西泮5mg口服，每日一次，缓解焦虑情绪。用药后观察患者睡眠及精神状态。

（四）饮食护理

饮食原则：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等。

进食方式：意识清醒者鼓励自行进食，进食时抬高床头，防止呛咳；若出现吞咽困难，给予鼻饲饮食。

营养支持：若患者进食量少，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等。

（五）心理护理

沟通交流：护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持。

健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及护理措施，减轻其焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解紧张情绪。

（六）并发症预防与护理

再出血：

绝对卧床休息4-6周，避免情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽等诱发因素。

保持大便通畅，遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖口服液），必要时灌肠。

避免血压波动过大，严格控制血压。

脑血管痉挛：

遵医嘱使用尼莫地平注射液，改善脑血管痉挛。

观察患者有无头痛加重、意识障碍、肢体活动障碍等症状，及时报告医生。

脑积水：

观察患者有无头痛、