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牙龈口腔出血的护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：IT工程师

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复牙龈出血伴口腔异味1个月，近1周出血加重，刷牙及进食时明显。

既往史：否认高血压、糖尿病、血液系统疾病史，无长期服药史，无吸烟饮酒史。

家族史：父母均有牙周炎病史。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现牙龈出血，晨起时唾液中带血丝，刷牙时出血明显，未予重视。近1周出血加重，进食苹果、馒头等硬物时亦会出血，伴口腔异味，影响正常社交，遂来院就诊。

体格检查：

口腔检查：全口牙龈红肿，探针深度（PD）3-5mm，附着丧失（AL）1-2mm，BOP（探诊出血）阳性率100%，牙石指数（CI）3度，菌斑指数（PLI）4度。

实验室检查：血常规、凝血功能正常，血糖正常，排除血液系统疾病及糖尿病。

初步诊断：慢性牙周炎（中度）伴急性龈乳头炎。

二、护理评估

（一）生理评估

口腔局部情况

牙龈：全口牙龈呈暗红色，质地松软，龈缘圆钝，探诊易出血，尤其以下前牙区和磨牙区为重。

牙周袋：探诊深度3-5mm，袋内可见脓性分泌物，牙周袋内壁充血。

牙齿：无明显松动，咬合关系正常。

口腔卫生：菌斑堆积明显，牙石附着于龈缘及龈下，口腔异味明显。

全身情况

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均正常。

营养状况：饮食规律，无挑