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血透室护理质量与安全管理制度

1、成立质量与安全管理小组

2、管理小组成员由护士长一护理组长一质控护士组成。实行三

级监控。小组成员均有相应的监控项目，实行全面护理质量监控。

3、各小组成员在护士长领导下，负责每周对监控项目进行督查，

结果记录在检查本上。护士长每周对重点项目进行抽查，结果记录在

质控检查本上。

4、护士长每周进行护理质量讲评，每月对护理质量缺陷，进行

分析，改进，跟踪监控，实行护理质量持续改进。

5、护理质量考核结果作为每位护士的考核内容，与每月奖金挂

钩。

6、护理安全(不良)事件管理报告制度

(1)护理安全(不良)事件的定义:本制度所称护理安全(不良)事

件指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担、并可能

引发纠纷或造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、

压疮、烫伤、跌倒、坠床、自残、自杀、失踪、猝死、药物外渗、管

道滑脱、标本错误、手术病人身份或部位错误、手术器械遗留在体内、

信息系统瘫痪等。

(2)护理安全(不良)事件分级

①根据中国医院协会医疗不良事件分级标准，结合香港医管局

《不良事件管理办法》将护理不良事件分为四级。

I级事件(警告事件):非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程

中造成永久性功能丧失。指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官

损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，对患者造成重度伤

害，生命体征明改变，需提升护理级别及紧急处理。

Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾

病本身造成的病人机体与功能损害。中度伤害，部分生命体征有改变，

需进一步临床观察及简单处理。

Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实，但未给病人

机体与功能造成任何损害;或有轻微伤害，生命体征无改变，需进行

临床观察，不需要或需要轻微处理可完全康复。其他已发生并涉及病

人而还未达到Ⅱ级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。

Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误，未形成事实。即事件

在执行前被制止②根据NPSA(NatiolPatientSafetyAgency)为患者安

全性事件的分级定义如下:

0度:没有伤害。

轻度:任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导

致轻度损害。

中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著

但没有永久性损害。

严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件。

死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件。

(3)护理安全(不良)事件报告程序

当事人/知情人应立即电话或口头报告护士长，护士长电话或口

头报告科主任、主任核实后报告分管院领导。当事人应24-48小时内

书写事件经过、处理措施及结果。报告内容真实、完整、准确。不得

瞒报、漏报、谎报、缓报。

(4)护理安全(不良)事件讨论分析

①参与讨论人员:护士长主持，全体护士参加，视具体情况科主

任、医生及院领导参加。分析原因，拟定整改措施，保留讨论记录。

②科室质量与安全管理小组会议或晨会进行事件通报、提出整改

措施并记录，科室留档备查。

(5)护理安全(不良)事件处理

①发生护理不良事件后个人和科室应主动按程序上报，科室应妥

善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂

改、销毁。

②发生护理不良事件后应及时评估事件影响，科室及医院积极采

取补救或抢救措施尽量减少或消除不良后果。

③发生不良事件后，护士长应对事件发生过程及时调查，按要求

组织讨论，对发生的原因、影响因素及管理等各个环节进行分析，提

出改进意见，及时制定整改措施，做好详细记录。按时将护理安全(不

良)事件讨论报告交科主任审核后交医务科/护理部。

④科室每月统计不良事件发生种类和人次/例次，填写在《护士

长手册》中《护理不良事件统计表》上。

⑤因不良事件引发医疗纠纷造成赔偿的，按医院医疗争议评判补

偿责任追究条款处理

(6)奖罚机制

实行非惩罚与问责相结合，要求及时上报，鼓励主动、自愿报告。

①对主动报告的当事人，视事件情节轻重可给予口头表扬、减轻

或免于处罚。

②对阻止重大安全事故发生的报告个人，科室予以绩效奖励。

③发生不良事件未按规定上报，一经查实，扣个人绩