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腰椎骨折手术后的护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者，男性，58岁，因“高处坠落致腰部疼痛伴活动受限6小时”于2025年12月15日入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）现病史

患者6小时前在工地作业时不慎从约3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及行走，无昏迷、恶心呕吐、大小便失禁等症状。由工友送至我院急诊，行腰椎X线片示：腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3。为进一步治疗收入我科。

（三）治疗经过

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年12月16日在全麻下行腰1椎体骨折切开复位内固定术。手术过程顺利，术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛等对症支持治疗。

（四）目前病情

术后第4天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态良好。伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管已拔除。患者诉腰部仍有轻微疼痛，可耐受，双下肢感觉、运动正常，大小便正常。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：平稳，无异常波动。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为3分，疼痛部位主要在腰部手术区域，呈持续性隐痛，活动时疼痛加重。

伤口情况：伤口愈合良好，无红肿、渗液，缝线在位。

肢体功能：双下肢感觉、运动正常，肌力5级，肌张力正常。

饮食与营养