脾动脉栓塞术后护理查房.docVIP

脾动脉栓塞术后护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对脾动脉栓塞术后患者的病例分析、护理评估及措施复盘，强化护理团队对该类手术患者围术期护理要点的掌握，重点提升术后并发症（如疼痛、发热、感染、脾脓肿、肝功能异常等）的早期识别与干预能力，优化护理流程，保障患者安全，同时促进护理经验的分享与同质化护理水平的提升。

二、病例汇报

（一）患者基本信息

患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[XX]岁，住院号：[XXXXXX]，入院时间：[XXXX年XX月XX日]。

（二）主诉与现病史

患者因“反复左上腹疼痛伴乏力2月余，加重1周”入院。2月前无明显诱因出现左上腹隐痛，呈持续性，伴全身乏力，活动后加重，无恶心呕吐、腹泻、黑便等症状。1周前上述症状加重，疼痛较前剧烈，遂至我院就诊。

（三）既往史与过敏史

既往有[高血压/糖尿病/冠心病等，若无则写“无特殊既往病史”]病史[XX]年，规律服用[药物名称]控制，血压/血糖控制尚可。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

（四）入院查体

体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：[XXX/XX]mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，左上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数[XX×10^9/L]，红细胞计数[XX×10^12/L]，血红蛋白[XXg/L]，血小板计数[XX×10^9/L]。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）[XXU/L]，谷草转氨酶（AST）[XXU/L]，总胆红素（TBIL）[XXμmol/L]，白蛋白（ALB）[XXg/L]。肾功能、电解质、凝血功能基本正常。

影像学检查：腹部超声提示：脾脏增大，大小约[XX×XX]cm，实质回声均匀，未见明显占位性病变。腹部CT平扫+增强示：脾脏体积增大，符合脾功能亢进表现，未见明确肿瘤性病变。

（六）诊断与治疗方案

诊断：1.脾功能亢进；2.[高血压/糖尿病等，若无则不写]。

治疗方案：完善术前相关检查，排除手术禁忌后，于[XXXX年XX月XX日]在局麻下行经皮脾动脉栓塞术。术中栓塞剂选用[明胶海绵颗粒/聚乙烯醇颗粒等]，栓塞范围约[XX]%。术后予心电监护、吸氧、补液、抑酸、抗感染、止痛、保肝等对症支持治疗。

（七）术后病情演变

术后当日：患者返回病房后，生命体征平稳，神志清楚，主诉左上腹轻度胀痛，可耐受。穿刺点敷料干燥，无渗血渗液。遵医嘱予一级护理，禁食水6小时后改为流质饮食。

术后第1日：患者出现发热，最高体温达38.5℃，无畏寒寒战。左上腹疼痛较前加重，NRS评分[XX]分。复查血常规示白细胞计数[XX×10^9/L]，中性粒细胞百分比[XX]%。遵医嘱予物理降温，调整止痛药物剂量，并加强补液。

术后第2日：患者体温逐渐降至正常范围，腹痛有所缓解，NRS评分[XX]分。可进半流质饮食，无恶心呕吐。穿刺点愈合良好。

术后第3日至今：患者生命体征平稳，腹痛明显减轻，NRS评分[XX]分以下。饮食逐渐过渡至普食，精神状态良好。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温[XX℃]，脉搏[XX次/分]，呼吸[XX次/分]，血压[XXX/XX]mmHg，血氧饱和度[XX%]。

症状与体征：

疼痛：左上腹疼痛，NRS评分[XX]分，为持续性胀痛，活动时加重。

发热：术后第1日出现发热，最高38.5℃，目前已恢复正常。

腹部体征：腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。

穿刺点：右侧腹股沟区穿刺点敷料干燥，无红肿、渗血、渗液。

实验室检查：

血常规：白细胞计数[XX×10^9/L]，血红蛋白[XXg/L]，血小板计数[XX×10^9/L]（较术前明显升高）。

生化检查：肝功能指标较术前无明显变化/略有升高（如ALT、AST轻度升高）。

营养状况：患者食欲尚可，目前进食普食，营养摄入基本能满足机体需求。

（二）心理社会评估

患者及家属对手术效果及预后较为关注，存在一定程度的焦虑情绪。通过术前术后的健康宣教，患者及家属对疾病及护理措施有了一定了解，能积极配合治疗与护理。家庭支持系统良好。

（三）自理能力评估

患者术后早期因疼痛及卧床休息，自理能力部分受限，Barthel指数评分[XX]分。目前随着病情好转，自理能力逐渐恢复，Barthel指数评分[XX]分。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与脾动脉栓塞后局部缺血、组织水肿及梗死有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分维持在3分以下，舒适感增加。

护理措施：

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发