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外科全麻术后护理查房

一、查房对象基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

床号：外二科3床

住院号：2025120036

入院时间：2025年12月24日10:30

手术时间：2025年12月28日09:00-11:30

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术

麻醉方式：全身麻醉（气管插管）

术后诊断：1.胆囊结石伴慢性胆囊炎；2.胆总管结石；3.高血压病2级（中危）

既往史：高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。

二、术后病情评估（截至查房当日8:00）

（一）生命体征

体温：36.8℃（腋温）

脉搏：78次/分，律齐

呼吸：18次/分，SpO?98%（未吸氧）

血压：135/85mmHg

疼痛评分：VAS评分3分（主诉右上腹隐痛，可耐受）

（二）意识与精神状态

患者神志清楚，GCS评分15分，定向力正常（能准确回答姓名、日期、地点），精神状态良好，未诉头晕、嗜睡。

（三）伤口与引流情况

手术切口：脐部及右上腹共4处腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：

腹腔引流管（右肝下）：通畅，引流液为淡红色血性液，量约50ml（术后24小时累计120ml）；

T管（胆总管）：通畅，引流液为淡黄色胆汁样液，量约180ml（术后24小时累