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胰腺炎微创清创护理个案

一、患者基本情况

患者男性，45岁，因“持续性上腹痛伴恶心呕吐3天”于2025年8月15日入院。既往有高脂血症病史5年（未规律服药），否认高血压、糖尿病、冠心病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体重78kg。急性痛苦面容，强迫屈曲位；全腹压痛、反跳痛明显，以上腹为甚，肠鸣音减弱（1次/分）；皮肤巩膜无黄染，未见瘀斑或皮下出血。

辅助检查：血常规示白细胞16.8×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；血淀粉酶1240U/L（参考值35-135U/L），脂肪酶2860U/L（参考值20-180U/L）；血甘油三酯12.6mmol/L（参考值0.45-1.8mmol/L）；腹部CT提示“急性坏死性胰腺炎伴胰周渗出，胰体尾部可见约5cm×4cm坏死灶，周围包裹性积液形成”。

入院诊断：重症急性坏死性胰腺炎（高脂血症性）、胰周坏死组织感染、SIRS（全身炎症反应综合征）。

二、病情发展

患者入院后予禁食水、胃肠减压、抑酸（泮托拉唑）、抑制胰酶分泌（生长抑素）、抗感染（亚胺培南西司他丁钠）、补液纠正电解质紊乱及营养支持（早期肠外营养）等治疗。但入院第5天，患者腹痛加剧，体温升至39.2℃，复查血常规示白细胞21.5×10?/L，C反应蛋白（CRP）280mg/L；腹部增强CT提示“胰周坏死灶范围扩大至6cm×5cm，坏死组织边界模糊，周围积液增多，可见气体影”，考虑胰周坏死组织继发感染。

经多学科会诊（普外科、消化科、影像科）讨论，鉴于患者病情进展迅速，保守治疗效果不佳，决定行超声引导下经皮穿刺置管引流（PCD）+内镜下坏死组织清创术（微创清创），以清除感染坏死组织、引流脓液，控制感染源。

三、微创清创手术过程

（一）术前准备

患者评估：完善心电图、凝血功能（凝血酶原时间12.5s，INR1.1）、肝肾功能等检查，确认无明显手术禁忌；向患者及家属告知手术目的、过程及风险，签署知情同意书。

物品准备：超声内镜系统、清创用圈套器、网篮、活检钳，10Fr猪尾型引流管2根，生理盐水（37℃）、抗生素冲洗液（甲硝唑），心电监护仪、吸氧设备等。

术前处理：术前6小时禁食水，术前30分钟予哌替啶50mg肌注镇痛，静脉输注头孢曲松钠1g预防感染。

（二）手术操作

超声引导下经皮穿刺置管引流（PCD）：患者取左侧卧位，超声定位胰周积液最明显处（左中上腹），局部麻醉后穿刺置入10Fr猪尾管，引流出约150ml黄绿色浑浊液体（送细菌培养+药敏）；随后在对侧（右中上腹）重复操作，置入第二根引流管，引流出约120ml同类液体。

内镜下坏死组织清创术：PCD术后3天（引流液细菌培养提示大肠埃希菌感染），行内镜清创。经口插入超声内镜，经胃壁穿刺进入胰周坏死腔，建立“胃-坏死腔”通路；通过内镜工作通道置入圈套器、活检钳，逐步清除坏死组织（呈灰褐色、豆腐渣样），过程中用37℃生理盐水+甲硝唑反复冲洗腔隙，共清除坏死组织约80g，冲洗液量约2000ml；术后保留胃壁穿刺通道，置入12Fr双腔引流管（一腔用于冲洗，一腔用于引流）。

（三）术后即刻情况

患者术中生命体征平稳，术后返回ICU监护，予心电监护、低流量吸氧（2L/min），引流管接负压吸引，引出少量血性液体。

四、术后护理措施

（一）病情观察

术后24小时内每30分钟监测生命体征1次，24小时后改为每1小时1次，重点观察：

生命体征：持续发热（38.5℃左右）为感染控制关键指标，若体温＞39℃予物理降温（冰袋、温水擦浴）或遵医嘱予布洛芬混悬液口服；若脉搏＞120次/分、呼吸＞25次/分、血压＜90/60mmHg，警惕感染性休克。

腹部体征：每2小时触诊腹部，观察压痛、反跳痛是否缓解，肠鸣音是否恢复（目标：肠鸣音3-5次/分）；记录腹胀程度（以腹围变化为准，每日晨起空腹测量脐周腹围）。

实验室指标：每日复查血常规、血淀粉酶、脂肪酶、CRP、肝肾功能及电解质，重点关注白细胞、CRP下降趋势（提示感染控制）及血白蛋白水平（评估营养状态）。

护理记录示例（术后第1天）：患者体温38.3℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg；全腹压痛较前减轻，反跳痛消失，肠鸣音2次/分；腹围85cm（入院时92cm）；血白细胞14.2×10?/L，CRP180mg/L，血淀粉酶420U/L。

（二）管道护理

患者术后携带3根引流管（2根经皮穿刺引流管、1根内镜下胃壁引流管），管道护理遵循“固定、通畅、观察、记录”原则：

管道类型

固定方法

通畅维护措施

观察与记录重点

经皮穿刺引流管（2根）

高举平台法固定于腹壁，贴标识

每4小时挤压1次（从近端到远端）；若引流不畅，用20ml生理盐水低压冲洗（压力＜10k