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脑积水术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：XXX

性别：男

年龄：56岁

住院号：XXX

入院时间：2025年12月10日

诊断：交通性脑积水（术后）

主诉：

患者因“头痛、头晕伴行走不稳2月余”入院，完善相关检查后诊断为交通性脑积水，于2025年12月15日在全麻下行脑室-腹腔分流术，术后第9天，为评估患者术后恢复情况及制定下一步护理计划，进行本次护理查房。

现病史：

患者2月前无明显诱因出现头痛、头晕，呈持续性胀痛，伴行走不稳，步态蹒跚，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。当地医院头颅CT提示“脑室系统扩大”，为进一步诊治转入我院。入院后完善头颅MRI检查，提示交通性脑积水。于2025年12月15日在全麻下行脑室-腹腔分流术，手术过程顺利，术后安返病房。术后给予心电监护、吸氧、脱水降颅压、预防感染、营养支持等治疗。

既往史：

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：

患者无吸烟、饮酒史，无特殊不良嗜好。

家族史：

患者家族中无类似疾病患者。

体格检查：

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

意识状态：患者神志清楚，精神状态良好，言语清晰，对答切题。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。行走不稳症状较术前明显改善。

伤口情况：头部手术切口愈合良好，无红肿、渗液。腹部手术切口愈合良好，无红肿、渗液。

辅助检查：

头颅CT（术后第1天）：脑室系统较术前明显缩小，分流管位置正常。

血常规、生化检查：各项指标均在正常范围内。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者神志清楚，精神状态良好，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。行走不稳症状较术前明显改善。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：头部手术切口愈合良好，无红肿、渗液。腹部手术切口愈合良好，无红肿、渗液。

管道情况：患者术后留置导尿管，已拔除。无其他引流管。

营养状况：患者食欲良好，进食正常，营养状况良好。

（二）心理社会功能评估

心理状态：患者对疾病的认知程度较高，能够积极配合治疗和护理。但由于担心术后恢复情况，存在一定的焦虑情绪。

社会支持系统：患者家属对患者关心体贴，能够给予患者足够的支持和照顾。

（三）护理问题及护理措施

护理问题

护理措施

1.焦虑：与担心术后恢复情况有关

（1）关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受。

（2）向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、手术治疗的效果及术后注意事项，增强患者的信心。

（3）指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪。

2.有感染的风险：与手术切口、留置导尿管有关

（1）保持手术切口清洁干燥，定期换药，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象。

（2）严格执行无菌操作，避免交叉感染。

（3）鼓励患者多饮水，保持尿液通畅，预防泌尿系统感染。

（4）遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关

（1）保持床单位清洁干燥，定期翻身，按摩受压部位，预防压疮。

（2）指导患者进行适当的活动，如床上翻身、坐起、下床行走等，促进血液循环。

（3）加强营养支持，提高机体抵抗力。

4.知识缺乏：与缺乏疾病相关知识、术后康复知识有关

（1）向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、手术治疗的效果及术后注意事项。

（2）指导患者进行术后康复训练，如肢体功能锻炼、语言训练等。

（3）发放健康宣教资料，供患者及家属阅读。

三、护理计划

（一）护理目标

患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者手术切口愈合良好，无感染发生。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者及家属能够掌握疾病的相关知识和术后康复知识。

（二）护理措施

心理护理：

关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受。

向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、手术治疗的效果及术后注意事项，增强患者的信心。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪。

病情观察：

密切观察患者的意识状态、生命体征、瞳孔变化及神经系统症状体征，如有异常及时报告医生。

观察手术切口有无红肿、渗液等感染迹象，如有异常及时处理。

观察患者的尿量、尿液颜色及性状，如有异常及时报告医生。

伤口护理：

保持手术切口清洁干燥，定期换药，严格执行无菌操作。

观察切口有无红肿、渗液等感染迹象，如有异常及时处理。

管道护理：

患者术后留置导尿管，已拔除。无