股骨钢钉术后护理查房.docVIP

股骨骨折钢钉内固定术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025041508

诊断：右侧股骨中段粉碎性骨折（AO分型：32-C2型）

手术日期：2025年4月12日

手术方式：右侧股骨中段骨折切开复位+带锁髓内钉内固定术

查房日期：2025年4月15日（术后第3天）

查房人员：护士长张敏、责任护士刘芳、实习护士王悦、骨科医师陈刚

二、病情汇报（责任护士刘芳）

（一）术前情况

患者因“行走时不慎摔倒致右大腿剧痛、活动受限2小时”入院。入院时神志清楚，右大腿肿胀明显，畸形，压痛（+），可触及骨擦感，右下肢短缩约2cm，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。X线片示：右侧股骨中段粉碎性骨折，断端移位明显。术前完善相关检查，排除手术禁忌，于全麻下行手术治疗。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时，神志清醒，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。术后第1天体温波动于37.5℃-38.0℃，考虑吸收热，予物理降温后缓解；术后第2天体温恢复正常，生命体征平稳。

伤口情况：右大腿外侧切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围轻度肿胀，无明显红肿。

疼痛管理：术后予静脉自控镇痛泵（PCIA）镇痛，镇痛效果良好，VAS评分维持在2-3分。术后第2天停用PCIA，改为口服塞来昔布胶囊（200mg，bid），患者诉疼痛可耐受。

引流情况：术后留置伤口引流管1根，引流液颜色由暗红色逐渐转为淡红色，术后24小时引流量约150ml，术后48小时引流量约30ml，于术后第2天拔除引流管。

肢体功能：右下肢保持外展中立位，穿防旋鞋固定。术后第1天指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练；术后第2天开始进行膝关节被动屈伸训练（0°-30°），患者配合良好。

并发症预防：术后予低分子肝素钙（4100IU，qd）皮下注射预防深静脉血栓，已使用3天；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染；保持皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：VAS评分3分，患者可耐受，无明显痛苦表情。

肢体肿胀：右大腿周径（髌骨上缘10cm处）较健侧增大约2cm，皮肤张力稍高，足背动脉搏动正常，末梢血运良好。

关节活动度：右膝关节被动屈伸0°-30°，主动屈伸受限。

肌力：股四头肌肌力3级，胫前肌、腓肠肌肌力4级。

（二）心理评估

患者对疾病恢复有一定信心，但担心术后功能恢复情况，存在轻度焦虑情绪。

（三）自理能力评估

Barthel指数评分：65分（中度依赖），主要依赖他人协助进行穿衣、如厕、转移等活动。

四、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施

评估疼痛程度，动态观察VAS评分变化。

遵医嘱予药物镇痛，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采用放松疗法（如听音乐、深呼吸）缓解疼痛。

保持舒适的体位，避免患肢受压。

（二）肢体肿胀：与手术创伤、静脉回流障碍有关

护理措施

抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流。

指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，促进血液循环。

观察患肢肿胀程度、皮肤温度、颜色及末梢血运情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。

必要时遵医嘱予甘露醇静脉滴注（250ml，qd），减轻组织水肿。

（三）焦虑：与担心术后功能恢复有关

护理措施

与患者及家属沟通，讲解疾病恢复过程及成功案例，增强信心。

指导患者正确进行功能锻炼，及时反馈训练效果，提高患者积极性。

鼓励家属给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。

（四）潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、压疮等

护理措施

遵医嘱予抗凝药物治疗，观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑等）。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，必要时予雾化吸入。

保持皮肤清洁干燥，使用气垫床，每2小时翻身1次，按摩受压部位。

指导患者多饮水，保持大便通畅，避免腹压增高。

五、功能锻炼指导

（一）早期功能锻炼（术后1-2周）

踝泵运动：踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，重复10-20次/组，每日3-4组。

股四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，大腿肌肉绷紧，保持5秒后放松，重复10-20次/组，每日3-4组。

膝关节被动屈伸训练：在护士或家属协助下，缓慢屈伸膝关节，角度从0°逐渐增加至30°，每次训练10-15分钟，每日2-3次。

（二）中期功能锻炼（术后2-4周）

膝关节主动屈伸训练：患者主动屈伸膝关节，逐渐增加活动范围，目标达到90°。

直腿抬高训练：患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°-45°，保持5秒后缓慢放下，重复10-20次/组，每日3-4组。

髋关节被动活动：在护士协助下，进行髋关节轻度外展、内收活动，避免内旋动作，活动范围逐渐增加。

（三）后期功能锻炼（术后4周以后）

扶拐下床活动：根