主治医师查房记录SOAP书写指南（附4篇范文）.pdfVIP

主治医师查房记录SOAP书写指南（附4篇范

文）

主治医师查房记录是医疗文书的核心组成部分，它不仅是患者病情变化和

治疗过程的忠实记录，更是指导下一步诊疗方案、保障医疗质量、防范医疗风

险的重要依据。一份高质量的查房记录，应做到重点突出、记录及时、客观准

确、逻辑清晰。

本文将系统介绍主治医师查房记录的核心要素与标准结构，并提供不同临

床场景下的范文示例，旨在为临床医师、实习医学生及医疗管理人员提供实用

的书写参考。

一、核心要素与SOAP书写框架

现代医疗文书倡导结构化书写，主治医师查房记录常采用SOAP框架，这

有助于确保记录的完整性和逻辑性。

S(Subjective，主观资料)：记录患者主诉、自觉症状、一般情况（精

神、睡眠、饮食、大小便）及病史补充。来源于患者或家属的陈述。

示例：患者自述“胸闷较昨日减轻”，家属反映“夜间睡眠改善”。

O(Objective，客观资料)：记录医师通过查体、观察及查阅辅助检查获

得的信息。要求客观、可测量。

示例：生命体征数据、专科查体发现（如“右下肺可闻及少量湿性啰

音”）、最新的实验室或影像学检查结果。

A(Assessment，评估)：医师对当前病情的综合分析和判断。这是记录

的灵魂，需体现临床思维。

示例：诊断、鉴别诊断、病情转归评估（如“肺炎较前吸收好转”、“心

功能由III级改善为II级”）、对治疗反应的评价。

P(Plan，计划)：基于以上评估，制定的后续诊疗计划。应具体、可执

行。

示例：调整或继续当前治疗方案、拟安排的检查、需要请的会诊、出院或

转科计划、对患者及家属的告知事项。

二、不同临床场景查房记录范文示例

以下提供4种常见临床场景的查房记录范文，均以SOAP结构为纲，请注

意其侧重点的差异。

范文1：病情稳定期患者查房记录

适用于：诊断明确，治疗有效，病情平稳，处于恢复期的患者。

记录示范：

日期：2023年10月27日

患者：张XX，男，65岁。住院号：20231025001。

主治医师：李XX

S：患者神清，精神可。自诉无特殊不适，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰。

食欲、睡眠尚可，二便正常。

O：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。双肺呼

吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理

性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。

今日复查血常规：WBC6.5×10/L，N%65%；心电图示窦性心律。

A：患者诊断为“社区获得性肺炎”，经抗感染及对症支持治疗后，目前

病情稳定，感染指标恢复正常，心肺听诊无异常。

P：1.继续当前口服抗生素（XX霉素）治疗，完成既定疗程。2.鼓励患

者适度下床活动，加强营养。3.明日复查胸部X线片。4.拟于后日评估出院

指征。

【记录要点解析】：重点在于确认病情稳定，客观证据充分（生命体征平

稳、检查结果好转）。计划侧重于巩固治疗、功能恢复及出院准备。

范文2：病情好转，拟近期出院患者查房记录

适用于：治疗结束，恢复良好，已具备出院条件，正进行出院前评估与指

导。

记录示范：

日期：2023年10月27日

患者：王XX，女，58岁。住院号：20231020005。

主治医师：李XX

S：患者精神好，情绪乐观。诉切口处偶有轻微牵拉感，无疼痛。已正常进

食，二便通畅。

O：生命体征平稳。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口对合良好，无

红肿压痛。肠鸣音正常。

昨日复查血常规、肝肾功能均无异常。

A：患者“腹腔镜胆囊切除术后”，恢复顺利，已达出院标准。

P：1.今日办理出院手续。2.出院带药：XX利胆片，口服。3.出院医

嘱：①保持切口清洁干燥，一