肢体运动障碍护理个案.docVIP

脑卒中后肢体运动障碍患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：李XX，男性，65岁，退休教师。

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时在晨起锻炼时突然出现右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，无头痛、呕吐及意识障碍。家属立即拨打急救电话，送至我院急诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（30mg/日），血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5g，每日3次），血糖控制尚可。否认吸烟、饮酒史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能在床上平移），左侧肢体肌力5级。右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑梗死。血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。随机血糖6.8mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：右侧肢体偏瘫，肌力2级，肌张力降低，关节活动受限，无法自主翻身、坐起及行走。

感觉功能：右侧肢体浅感觉减退（痛觉、温度觉迟钝），深感觉正常。

吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮水时呛咳，可自行缓解），存在误吸风险。

排泄功能：因卧床活动减少，存在便秘风险；膀胱功能正常，可自主排尿。

营养状况：身高175cm，体重68kg，BMI22.