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脑疝急救与护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：48岁

入院时间：2025年5月12日14:30

主诉：突发头痛伴右侧肢体无力2小时，意识模糊1小时。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史，无手术及外伤史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压200/120mmHg；浅昏迷状态（GCS评分：睁眼反应2分，语言反应1分，运动反应3分，总分6分），双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，双侧巴氏征阳性；颈部抵抗感明显，克氏征阳性。

辅助检查：急诊头颅CT示“左侧基底节区脑出血，出血量约60ml，中线结构向右移位约1.5cm，左侧侧脑室受压变形”。

二、病情发展与脑疝识别

（一）病情进展

患者入院时已处于浅昏迷，血压显著升高，双侧瞳孔不等大，结合CT结果，临床诊断为左侧基底节区脑出血合并左侧小脑幕切迹疝（典型表现：瞳孔不等大、意识障碍、对侧肢体偏瘫）。入院后15分钟（14:45），患者突然出现呼吸频率减慢（8次/分）、血氧饱和度下降至82%，左侧瞳孔散大至6mm，对光反射完全消失，右侧瞳孔缩小至2mm，对光反射微弱，GCS评分降至3分（仅存睁眼反应1分，运动/语言反应消失），提示脑疝进展至晚期，脑干受压严重。

（二）脑疝核心机制

脑疝是颅内压（ICP）急剧升高超过颅腔代偿能力，导致脑组织从高压区向低压区移位，压迫脑干、血管和神经的严重并发症。本例中：

出血灶占位：60ml脑出血直接推挤周围脑组织；

水肿加重：出血后血肿周围水肿在24~48小时达高峰，进一步升高ICP；

中线移位：脑组织向右侧移位，左侧颞叶钩回嵌入小脑幕切迹，压迫动眼神经（导致瞳孔散大）和脑干（呼吸、循环中枢受损）。

三、急救措施（时间轴：14:30~15:30）

（一）紧急降颅压（14:30~14:40）

药物降颅压：立即静脉推注20%甘露醇250ml（15分钟内快速滴注），同时给予呋塞米20mg静脉注射（与甘露醇协同增强脱水效果）；

过度通气：给予面罩高流量吸氧（10L/min），并连接呼吸机辅助呼吸，维持动脉血二氧化碳分压（PaCO?）在30~35mmHg（通过降低脑血管扩张程度减少脑血流量，临时降低ICP）。

（二）脑疝进展期急救（14:45~15:00）

患者出现呼吸衰竭后，立即采取：

气管插管与机械通气：经口气管插管，设置呼吸机参数为“辅助控制模式（A/C），潮气量6ml/kg，呼吸频率12次/分，PEEP5cmH?O”，维持血氧饱和度＞95%；

强化脱水：追加20%甘露醇250ml快速滴注，同时静脉泵入甘油果糖250ml（缓慢脱水，减少甘露醇肾损伤风险）；

纠正血压：静脉泵入尼卡地平，将收缩压控制在140~160mmHg（避免血压过低导致脑灌注不足，同时防止过高加重出血）；

术前准备：立即通知神经外科团队，完善术前检查（血常规、凝血功能、心电图），备血800ml，护送患者至手术室。

（三）手术治疗（15:00~18:00）

神经外科团队行“左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”：清除左侧基底节区血肿60ml，去除左侧额颞顶骨瓣（直径约12cm）以扩大颅腔容积，缓解ICP；术中见左侧钩回疝入小脑幕切迹，予轻柔复位，术后放置颅内压监测探头。

四、术后护理过程（术后0~72小时）

术后患者返回神经外科ICU，带气管插管、颅内压监测管、胃管、尿管及中心静脉导管，护理重点围绕ICP控制、脑灌注维护、并发症预防展开。

（一）颅内压（ICP）监测与管理

监测指标：术后ICP维持在15~25mmHg（正常ICP为5~15mmHg），通过颅内压探头每小时记录一次数值；同时监测脑灌注压（CPP=平均动脉压MAP-ICP），目标维持CPP＞60mmHg（保证脑组织供血）。

护理措施：

体位管理：床头抬高30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫（防止颈静脉回流受阻加重ICP）；

脱水治疗：根据ICP调整脱水方案——ICP＞20mmHg时，予20%甘露醇125mlq6h快速滴注；ICP＜15mmHg时，暂停甘露醇，改用甘油果糖250mlq12h维持；

镇静镇痛：静脉泵入丙泊酚（1~3mg/kg/h）和瑞芬太尼（0.1~0.2μg/kg/min），避免患者躁动导致ICP升高；每日进行镇静唤醒试验，评估意识状态；

避免诱因：保持呼吸道通畅，及时吸痰（吸痰前予2min高浓度吸氧，吸痰时间＜15s）；严格控制体温（体温＞38.5℃时予冰毯物理降温，目标体温36~37℃），减少脑代谢；保持大便通畅，避免用力排便。

（二）神经系统功能监测

意识评估：每日镇静唤醒后采用GCS评分评估意识状态——术后24小时GCS评分为5