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胃癌全切手术后的护理个案

一、病例介绍

患者李建国，男性，62岁，因“反复上腹部隐痛伴食欲减退3个月，加重1周”入院。患者既往有20年吸烟史，每日约10支，已戒烟5年；无饮酒史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。入院后完善相关检查，胃镜示胃体部巨大溃疡型肿物，病理活检提示低分化腺癌。腹部增强CT未见明显远处转移。经多学科会诊（MDT）讨论后，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜辅助下全胃切除术+食管空肠Roux-en-Y吻合术。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛，评分为6分。

管道情况：

胃肠减压管：接负压引流，引流出少量暗红色胃液，通畅固定。

腹腔引流管：接无菌引流袋，引流出少量淡血性液体，通畅固定。

导尿管：接无菌引流袋，尿液清亮，通畅固定。

营养状况：患者术前体重65kg，BMI23.1kg/m2，营养风险筛查（NRS2002）评分为3分，存在营养风险。术后禁食水，遵医嘱予静脉营养支持。

心理状态：患者对疾病预后及术后生活质量存在担忧，表现出焦虑情绪。

（二）护理问题

疼痛：与手术创伤、管道刺激有关。

有体液不足的危险：与禁食水、胃肠减压、引流液丢失有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后禁食、消化吸收功能障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后生活质量有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、饮食及活动相关知识。

潜在并发症：出血、吻合口瘘、感染、深静脉血栓等。

三、护理计划与实施

（一）疼痛管理

目标：患者术后24小时内疼痛评分降至4分以下，48小时内降至3分以下。

措施：

药物镇痛：遵医嘱予静脉自控镇痛泵（PCIA）持续镇痛，配方为舒芬太尼+氟比洛芬酯。评估镇痛效果，根据患者主诉调整药物剂量。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力；保持病室安静，减少外界刺激；协助患者取舒适体位，避免牵拉引流管。

观察与记录：每2小时评估一次疼痛程度，记录镇痛药物使用情况及效果。

（二）体液平衡管理

目标：维持患者水电解质及酸碱平衡，尿量维持在30ml/h以上。

措施：

准确记录出入量：严格记录胃肠减压量、腹腔引流量、尿量及静脉输液量。

监测实验室指标：遵医嘱每日监测血常规、电解质、肝肾功能，及时发现并纠正水电解质紊乱。

静脉补液：根据出入量及实验室检查结果，合理安排补液种类和速度，保证有效循环血量。

（三）营养支持

目标：患者术后7天内开始肠内营养，逐步过渡到经口进食，体重无明显下降。

措施：

早期肠内营养（EN）：术后第2天，在生命体征平稳、胃肠减压引流量减少的情况下，遵医嘱经鼻肠管缓慢滴注生理盐水500ml，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。如无异常，术后第3天开始滴注肠内营养制剂（如瑞素），初始速度为20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，总量根据患者耐受情况调整。

肠外营养（PN）：在肠内营养尚未满足机体需求时，继续予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及微量元素。

营养状况监测：每周监测体重、白蛋白、前白蛋白等指标，评估营养支持效果。

（四）心理护理

目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

措施：

沟通与倾听：每日与患者进行至少2次有效沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持。

信息支持：向患者及家属详细讲解疾病相关知识、手术效果及术后康复计划，增强其信心。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，缓解焦虑情绪。

（五）健康教育

目标：患者及家属掌握术后康复、饮食及活动相关知识。

措施：

分阶段教育：根据患者术后恢复情况，分阶段进行健康教育。

术后早期：讲解管道护理、疼痛管理、体位活动等注意事项。

恢复期：讲解饮食过渡原则、活动量增加方法、并发症观察要点。

出院前：讲解出院后饮食、活动、复查等注意事项。

多样化教育方式：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式进行教育，确保患者及家属理解掌握。

效果评价：通过提问、回示教等方式评价教育效果，及时补充讲解。

（六）并发症的预防与护理

出血：

观察：密切观察生命体征变化，尤其是血压、心率；观察胃肠减压液、腹腔引流液的颜色、性质及量，若引流液颜色鲜红、量增多，提示可能有活动性出血。

处理：一旦发现出血迹象，立即报告医生，遵医嘱予止血、输血等治疗，必要时做好手术准备。

吻合口瘘：

观察：观察患者有无发热、腹痛、腹胀、呼吸困难等症状；观察腹腔引流液的性质，若引流液浑浊、有异味，提示可能发生吻合口瘘。

处理：一旦怀疑吻合口瘘，立即报告医生，遵医嘱予禁食水、胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗，必要时行手术治疗。