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职工健康监护档案

档案编号：__________建档日期：______年____月____日更新日期：______年____月____日

一、职工基本信息

项目

具体内容

项目

具体内容

姓名

__________

性别

__________

出生年月

______年____月

年龄

______岁

身份证号

__________

联系电话

__________

所在部门

__________

岗位名称

__________

入职日期

______年____月____日

岗位类型

□普通岗位□接触职业病危害岗位□高空作业岗位□其他特殊岗位

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

紧急联系人及电话

__________

户籍地址

__________

现居住地址

__________

二、职业健康基础信息

（一）职业病危害接触史

1.接触职业病危害因素：□粉尘□噪声□高温□有毒有害气体□放射性物质□化学毒物□其他：__________

2.接触时间：______年____月至______年____月（累计______年______个月）

3.接触方式：□长期接触□间断接触□偶尔接触

4.防护措施：□佩戴防护用品□定期体检□岗位防护设施□无防护措施□其他：__________

（二）