第十一章上消化道出血第四篇消化系统疾病95课件讲解.pptxVIP

第四篇消化系统疾病;;定义：

上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。;大量出血

一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

失血性周围循环衰竭

由于循环血容量迅速减少，所以失血性周围循环衰竭一般表现严重者呈休克状态。;病因;食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。

如果不治疗，再出血率占50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。;病例：胃底食道静脉曲张破裂出血;（二）胃及十二指肠疾病;胃、十二指肠球部溃疡：

占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。

;（三）肝及胆道出血;（四）胰腺疾病;（五）全身性疾病;（六）急性传染病;上消化道出血病因以消化性溃疡最为多见，占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。其次为胃底或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%，如果不治疗，再出血率占50%，1年的死亡率占60%，门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%，再次为急性胃黏膜病变。;二、临床表现;2.上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。

3.红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋而致呕吐物为咖啡色。

4.呕血后4小时即可出现黑便。;1.贫血和血象变化

量不大但反复或持续小量出血：头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风样杂音。

急性大量出血：早期可无明显变化，3～4小时后才出现贫血，为正细胞正血色素性贫血，24小时后网织红细胞升高，4～7天可达5%～10%，2～5小时白细胞升高达（10～20）×109/L，2～3天后恢复正常。;2.周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。;上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量。

500ml±——头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高。

1000ml±——不安、口渴、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至90mmHg、心率100次/分、尿少，表现为轻度失血性休克。

1500ml±——淡漠、口渴重、面色苍白、末端紫绀，心率100～120次/分、收缩压降至70～60mmHg、静脉下陷、尿量很少，表现为中度失血性休克。

2000ml±——意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率120次/分、收缩压小于60mmHg、无尿，表现为重度失血性休克。;3.发热：24小时后出现，3～5天降至正常。

4.氮质血症：①肠源性氮质血症；②肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下，由于缺血、缺氧和低血容量，肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能均降低，因而产生氮质血症出现急性肾功能衰竭，24～48小时达高峰，3～4天降至正常。;三、辅助检查;2.特殊检查方法

（1）内镜检查：胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。

（2）选择性动脉造影：上消化道持续严重大量出血紧急状态，胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。

（3）X线钡剂造影：一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，有时会遗漏病变，可通过X线钡剂检查得以补救。

（4）放射性核素扫描：经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。;四、诊断和鉴别诊断;鉴别要点;（二）定量：出血量的估计

每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验阳性，每日出血量50～100ml可出现黑便。;（三）定因：确定出血的原因

1.临床表现及实验室检查。

2.胃镜。

3.X线检查。

4.其他：如DSA，SPECT等。;（四）出血是否停止的判断

下列情况提示出血未止或再出血（活动性出血）

1.反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；

2.周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；

3.辅助检查：Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；

4.补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高。;五、治疗;（一）一般措施

卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察病情变化。;（二）维持有效循环血容量

迅速建立有效的静脉通道，积极输血补液，保证重要脏器的血氧供应。

下列情况为紧急输血指征

1.改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；

2.失血性休克；

3.血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。;（三）止血