脾破裂术前术后护理个案-(2).docVIP

外伤性脾破裂患者的围手术期护理个案

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕2小时”入院。患者于2小时前驾驶摩托车与货车相撞，倒地后即感左上腹持续性剧烈疼痛，向右肩部放射，伴头晕、面色苍白、出冷汗，无恶心呕吐及意识障碍。急诊送入我院，查体：体温36.2℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压85/50mmHg。神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。左上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规示：血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L。腹部CT提示：脾破裂（III级），腹腔内大量积血。初步诊断为外伤性脾破裂、失血性休克。

二、术前护理

（一）急救与病情监测

快速建立静脉通路：立即建立两条以上静脉通路，选用18G或20G静脉留置针，快速输注平衡盐溶液及胶体液，以扩充血容量，纠正休克。同时抽血进行血型鉴定、交叉配血试验，为输血做好准备。

生命体征监测：持续心电监护，密切观察患者意识、瞳孔、面色、皮肤温度及湿度变化。每15-30分钟测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，重点关注血压波动情况，若收缩压低于90mmHg或较基础血压下降30%以上，提示休克加重，需立即报告医生。

腹痛与腹部体征观察：观察腹痛的部位、性质、程度及范围变化，注意腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）是否加重。定期叩诊移动性浊音，判断腹腔内出血量是否增加。

实验室指标监测：动态监测血常规、凝血功能、电解质及肝肾功能，尤其关注血红蛋白、红细胞压积的变化，以评估失血程度及治疗效果。

（二）体位与休息

患者取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高15-30°，以增加回心血量，改善脑部血液供应。绝对卧床休息，避免随意搬动患者，防止加重脾损伤或导致已凝固的血块脱落，引起再次出血。

（三）禁食禁饮与胃肠减压

立即禁食禁饮，防止食物刺激胃肠道，加重腹胀或诱发呕吐。必要时行胃肠减压，减轻胃肠道张力，改善胃肠壁血液循环，同时观察引流液的颜色、性质及量，判断是否合并胃肠道损伤。

（四）心理护理

患者因突发意外事故，对病情及手术存在恐惧、焦虑心理。护士应主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释病情、治疗方案及手术的必要性，告知患者医护人员会全力救治，增强其安全感和信心。同时安抚家属情绪，避免家属的焦虑情绪影响患者。

（五）术前准备

在积极抗休克治疗的同时，迅速完善术前准备：

备皮：范围包括上腹部、胸部及会阴部。

药物过敏试验：如抗生素、麻醉药等。

留置导尿管：监测每小时尿量，评估肾功能及组织灌注情况。

术前用药：遵医嘱给予镇静剂、阿托品等，以减少呼吸道分泌物，缓解患者紧张情绪。

三、术后护理

（一）生命体征监测

术后返回病房，继续心电监护，密切观察生命体征变化。每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，平稳后改为每1-2小时一次。注意观察患者意识状态，若出现烦躁不安、嗜睡或昏迷，提示可能存在颅内并发症或休克未纠正，需及时报告医生。

（二）伤口与引流管护理

伤口观察：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。若渗血较多，及时更换敷料，并报告医生。

引流管护理：妥善固定腹腔引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压或脱落。观察引流液的颜色、性质及量，术后早期引流液可为淡血性，量逐渐减少。若引流液颜色鲜红、量持续增多（每小时超过100ml），提示可能存在腹腔内活动性出血，需立即报告医生处理。每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则，防止逆行感染。

（三）体位与活动指导

术后6小时内取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后生命体征平稳者，可改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹部张力，缓解疼痛。鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢伸屈运动，促进肠蠕动恢复，预防肺部感染及深静脉血栓形成。术后第1-2天可协助患者下床活动，活动量根据患者耐受情况逐渐增加。

（四）饮食护理

术后禁食禁饮，待肠蠕动恢复（肛门排气）后，可开始进食。遵循循序渐进的原则：

流质饮食：如米汤、菜汤等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。

半流质饮食：如粥、烂面条、蒸蛋等。

软食：如软饭、馒头、鱼肉等。

普食：逐渐过渡到正常饮食，注意补充高蛋白、高热量、高维生素食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合及身体康复。避免辛辣、油腻、刺激性食物，防止引起胃肠道不适。

（五）疼痛护理

术后疼痛是常见症状，护士应评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）或面部表情评分法（FPS-R）进行评分。根据疼痛评分结果，遵医嘱给予镇痛药物，如非甾体类抗炎药或阿片类药物。同时可采用非药物镇痛方法，如分散注意力（听音乐、聊天）、放松训练、冷敷或热敷等，缓解患者疼痛。

（六）并发症的观察与护理

出血：术后24-48小时是出血的高发期。密切观察患者生命体征、伤口渗血情况及