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肩袖损伤病人个案护理

一、病例介绍

（一）基本信息

患者张女士，52岁，因“右肩疼痛伴活动受限2个月余”入院。患者2个月前在家中做家务时，突然感到右肩剧烈疼痛，当时未予重视，自行贴敷膏药后疼痛稍有缓解，但右肩活动逐渐受限，尤其是在抬高手臂、梳头、穿衣等动作时疼痛明显加重。近1周来，疼痛加剧，夜间常因疼痛无法入睡，严重影响日常生活，遂来我院就诊。

（二）既往史与过敏史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。专科检查：右肩局部无明显肿胀，肩峰下压痛明显，肩关节主动活动度：前屈70°，外展60°，后伸20°，内旋10°，外旋15°；被动活动度：前屈150°，外展140°，后伸30°，内旋20°，外旋25°。Neer征阳性，Hawkins征阳性，Jobe试验阳性。

（四）辅助检查

X线检查：右肩关节正侧位片未见明显骨质增生、骨折及脱位征象。

磁共振成像（MRI）检查：右肩冈上肌肌腱部分撕裂，肩峰下滑囊积液，肩关节腔少量积液。

（五）诊断

右肩袖损伤（冈上肌肌腱部分撕裂）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者入院时VAS评分为7分（重度疼痛）。

肩关节功能评估：采用Constant-Murley肩关节功能评分量表评估患者肩关节功能，患者入院时评分为45分（功能较差）。

营养状况评估：患者食欲正常，体重无明显变化，营养状况良好。

（二）心理评估

患者因右肩疼痛和活动受限，日常生活受到严重影响，出现焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后。通过焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分为55分（轻度焦虑）。

（三）社会评估

患者家庭和睦，家人对其关心照顾，经济状况良好，能承担治疗费用。

三、护理问题

疼痛：与肩袖损伤、炎症反应有关。

肩关节活动受限：与肩袖损伤、疼痛导致不敢活动有关。

焦虑：与疾病预后不确定、疼痛影响日常生活有关。

知识缺乏：缺乏肩袖损伤的相关知识及康复锻炼方法。

四、护理目标

患者疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下。

患者肩关节活动度逐渐改善，Constant-Murley评分提高至70分以上。

患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。

患者掌握肩袖损伤的相关知识及康复锻炼方法。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者采取舒适的体位，避免压迫右肩。睡觉时可在肩部下方垫一薄枕，使肩关节处于轻度外展位，以减轻疼痛。

冷敷与热敷：急性期（损伤后72小时内）给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部肿胀和疼痛；急性期过后给予热敷，每次20-30分钟，每日3-4次，以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服，每日2次，每次0.3g。观察药物的疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。

物理治疗：协助患者进行超声波治疗、低频脉冲电治疗等物理治疗，以缓解疼痛。

（二）肩关节功能康复护理

急性期康复锻炼（损伤后1-2周）

钟摆运动：患者站立位，身体前倾，健侧手支撑桌面，患侧手臂自然下垂，做前后、左右、顺时针及逆时针方向的钟摆运动，每个方向10-15次，每日3-4组。

被动关节活动度训练：在康复治疗师的指导下，进行肩关节被动前屈、外展、后伸、内旋、外旋训练，每个动作保持10-15秒，重复10-15次，每日2-3组。注意动作要轻柔缓慢，避免引起疼痛。

亚急性期康复锻炼（损伤后2-6周）

主动关节活动度训练：患者在无疼痛的情况下，主动进行肩关节前屈、外展、后伸、内旋、外旋训练，每个动作重复10-15次，每日3-4组。逐渐增加活动范围和训练强度。

肌力训练：进行肩关节周围肌肉的等长收缩训练，如三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等。患者可在康复治疗师的指导下，使用弹力带进行抗阻训练，每个动作保持5-10秒，重复10-15次，每日2-3组。

恢复期康复锻炼（损伤后6周以后）

进一步增强肌力训练：逐渐增加抗阻训练的强度和难度，如使用哑铃进行训练。可以进行肩关节的复合动作训练，如肩关节的前屈外展、后伸内旋等。

功能恢复训练：进行日常生活活动能力训练，如梳头、穿衣、洗脸、刷牙等，逐渐恢复患者的日常生活自理能力。同时，可以进行一些针对性的功能训练，如投掷、挥拍等动作训练，以满足患者的工作和运动需求。

（三）心理护理

建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态和需求，给予患者关心和支持。

心理支持与疏导：向患者讲解肩袖损伤的相关知识、治疗方法和预后情况，让患者对疾病有正确的认识，减轻焦虑和恐惧情绪。鼓励患者表达自己的感受，及时给予心理疏导。

鼓励家属参与：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活