腰椎术后拆钉护理查房.docVIP

腰椎术后拆钉护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李xx，性别：男，年龄：45岁，住院号：2025061803，诊断：腰椎间盘突出症术后内固定存留，拟行“腰椎内固定取出术”。

现病史：

患者18个月前因“腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）”于我院行“后路腰椎减压融合内固定术”，术后恢复良好，佩戴腰围3个月后逐步恢复日常活动。近1个月自觉腰部僵硬感明显，活动时偶有内固定部位牵拉痛，无下肢麻木、无力或大小便异常。门诊复查腰椎X线提示“内固定位置良好，腰椎融合满意”，符合拆钉指征，遂收入院。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，吸烟史10年（10支/日，已戒3年）。

术前评估：

生命体征：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，体重68kg。

专科情况：腰部无明显压痛、叩击痛，腰椎前屈30°、后伸15°、左右侧屈各20°，直腿抬高试验（-），双下肢肌力、感觉正常。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常，腰椎CT提示“L4/5、L5/S1椎体间骨性融合，内固定无松动、断裂”。

护理问题（术前）：

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关；

知识缺乏：缺乏术后康复及活动注意事项的知识；

潜在并发症：出血、感染、神经损伤。

二、护理评估（术后第1日）

（一）一般情况

患者于今日09:00在全麻下行“腰椎内固定取出术”，手术时长120分钟，术中出血约150ml，未输血，安返病房时神志清，生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP130/85mmHg）。

（二）专科护理评估

伤口情况：腰部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿。

疼痛评估：采用NRS评分法，患者主诉伤口疼痛评分为4分（中度疼痛），无下肢放射痛。

活动能力：术后平卧6小时后协助轴线翻身，可耐受；佩戴腰围后可在床边坐起，无头晕、乏力。

引流管情况：留置伤口引流管1根，引流液呈淡红色，术后6小时引流量约80ml，引流管通畅，固定妥善。

排尿情况：术后8小时自行排尿约300ml，尿液清亮，无排尿困难。

（三）护理问题（术后）

疼痛：与手术创伤有关；

自理能力缺陷：与术后卧床及腰部制动有关；

潜在并发症：引流管脱出、切口感染、深静脉血栓（DVT）。

三、护理措施及实施效果

（一）疼痛管理

措施：

遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉滴注（q12h），必要时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服（prn）；

指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛；

保持病室安静，减少外界刺激，协助患者取舒适卧位（轴线翻身，避免腰部扭曲）。

效果：术后12小时NRS评分降至2分（轻度疼痛），患者可安静休息，无痛苦表情。

（二）伤口及引流管护理

措施：

观察伤口敷料有无渗血、渗液，每4小时查看1次，若渗液较多及时通知医生更换；

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱出，引流袋低于伤口平面30cm，每小时挤压引流管1次；

准确记录引流液的颜色、性质、量，若引流液突然增多（＞100ml/h）或颜色鲜红，立即报告医生。

效果：术后24小时引流液总量约180ml，颜色逐渐变淡，引流管固定良好，无脱出。

（三）体位与活动指导

措施：

术后6小时内平卧，头偏向一侧，防止呕吐误吸；6小时后协助轴线翻身（方法：一手托肩，一手托臀，保持躯干在同一平面，避免腰部旋转），每2小时1次；

术后第1日佩戴腰围（硬质腰围，上至肋下缘，下至髂前上棘）协助坐起，床边站立5-10分钟，无不适后缓慢行走10-20米；

指导患者避免弯腰、扭腰动作，捡物时采用“下蹲-屈膝-弯腰”的姿势，避免腰部用力。

效果：患者可独立完成轴线翻身，床边活动无头晕、腰痛加重，活动后生命体征稳定。

（四）并发症预防

感染预防：

严格无菌操作，更换敷料时戴无菌手套，保持伤口干燥；

遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（q12h），共3天；

观察体温变化，若T＞38.5℃及时报告医生。

深静脉血栓（DVT）预防：

指导患者双下肢主动屈伸、踝泵运动（每小时10-15次）；

穿医用弹力袜，促进静脉回流；

观察双下肢有无肿胀、疼痛，测量腿围（每日同一时间测量髌骨上15cm、下10cm腿围）。

神经损伤观察：

每4小时评估双下肢肌力、感觉（如足背伸、跖屈肌力，小腿及足部皮肤感觉）；

若出现下肢麻木、无力或大小便失禁，立即报告医生。

（五）心理护理与健康教育

心理护理：多与患者沟通，告知手术成功及恢复情况，增强其信心；鼓励家属陪伴，给予情感支持。

健康教育：

饮食指导：术后6小时进流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质（粥、烂面条）及普食，宜高蛋白、高维生素、易消化食物（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果），避免辛辣刺激食物；

活动指导：佩戴腰围3个月，避免久坐（＜1小