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腰椎脱位手术后护理查房

一、患者基本情况

姓名：李XX

性别：男

年龄：52岁

床号：骨科二区3床

住院号：2025120015

入院时间：2025年12月10日

手术时间：2025年12月12日

诊断：腰椎L4-L5椎体脱位（A型，AO分型），合并右侧神经根损伤

（一）现病史

患者于入院前3天因高处坠落致腰部剧痛，伴右下肢麻木、活动受限，无法站立行走。急诊行腰椎CT及MRI检查提示L4-L5椎体前脱位约2/3，右侧神经根受压水肿，椎体前缘骨折。入院后予绝对卧床、脱水消肿（甘露醇250mlq8h）、营养神经（甲钴胺0.5mgtid）等对症治疗，于12月12日在全麻下行腰椎复位+椎弓根钉内固定术+植骨融合术，手术时长约2.5小时，术中出血约300ml，术后安返病房。

（二）既往史

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、手术外伤史及药物过敏史。

（三）术后病情

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：腰部正中切口长约12cm，敷料干燥无渗血渗液，周围皮肤无红肿，切口疼痛NRS评分3分（静息时）。

神经功能：右下肢麻木感较术前减轻，足趾背伸肌力由术前2级恢复至3级，左下肢肌力正常（5级），鞍区感觉正常，二便功能正常。

引流情况：术后留置伤口引流管1根，引流量逐渐减少，术后第1天引流出暗红色液体约150ml，第2天约80ml，今日（术后第3天）计划拔除引流管。

活动情况：遵医嘱轴线翻身q2h，可在医护协助下短时间半坐卧位（床头抬高≤30°），未下床活动。

二、护理评估（术后第3天）

（一）生理功能评估

疼痛管理

评估工具：数字疼痛评分法（NRS）。

评估结果：静息时3分，翻身或咳嗽时5分。

干预措施：术后予帕瑞昔布钠40mgivq12h（已用3天），必要时加用氨酚羟考酮片1片口服，患者未主动要求加药。

神经功能评估

感觉功能：右小腿外侧及足背麻木区域较术前缩小约1/3，左下肢感觉正常。

运动功能：右足背伸肌力3级（可对抗部分阻力），跖屈肌力4级，左下肢肌力5级，双下肢直腿抬高试验（-）。

反射功能：双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出。

伤口及引流评估

伤口：切口对合良好，无红肿、渗液，皮下无捻发感，周围皮肤温度正常。

引流管：引流管通畅，固定良好，引流液呈淡红色（量约20ml/24h），符合拔管指征（引流量＜50ml/24h）。

营养与排泄评估

营养：术后第1天流质饮食，第2天半流质饮食，今日已过渡至普食。食欲尚可，每餐进食约150g，蛋白质摄入不足（每日约50g，目标量70-80g）。

排泄：术后第2天自行排便1次（成形软便），排尿正常，无尿潴留或便秘。

活动能力评估

翻身：可配合轴线翻身，动作规范，无不适主诉。

体位：半坐卧位时无头晕、腰痛加重，床头抬高超过30°时诉腰部酸胀。

肌力训练：可主动进行踝泵运动（每小时10-15次）、股四头肌收缩训练（每小时10分钟），动作标准。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者对手术效果较满意，但担心术后恢复时间长影响工作（个体经营者），存在轻度焦虑。

家庭支持：配偶24小时陪护，能协助患者翻身、进食，对护理知识掌握较好（如轴线翻身方法）。

知识掌握：对“术后何时下床”“如何正确佩戴腰围”等问题存在疑惑，需进一步健康教育。

三、护理问题及护理措施

（一）现存护理问题

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关

护理目标：患者静息时疼痛≤3分，活动时≤4分，无需额外加用镇痛药物。

护理措施：

保持环境安静，减少不良刺激，指导患者采用听音乐、深呼吸等分散注意力的方法。

协助患者轴线翻身时动作轻柔，避免腰部扭曲，翻身前后可予局部按摩缓解肌肉紧张。

观察镇痛药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕），患者未出现不良反应。

评估疼痛变化趋势，若疼痛加重及时报告医生，排除伤口感染或内固定松动可能。

知识缺乏：缺乏腰椎术后康复锻炼及出院后自我护理知识

护理目标：患者及家属能正确复述3项以上康复要点，掌握腰围佩戴方法。

护理措施：

分阶段康复指导：

术后1-3天：重点指导踝泵运动、股四头肌收缩训练，每日3-4组，每组10-15次。

术后4-7天：指导直腿抬高训练（抬高角度≤30°），预防神经根粘连，每日3组，每组10次。

腰围佩戴指导：讲解腰围的作用（限制腰部活动、减轻脊柱压力），示范正确佩戴方法（平卧时佩戴，松紧度以能插入1指为宜），告知佩戴时间（术后3个月内下床活动时佩戴，卧床时取下）。

发放图文并茂的康复手册，结合案例讲解“过早下床”“弯腰搬物”等错误行为的危害。

营养失调：低于机体需要量：与术后食欲下降、蛋白质摄入不足有关

护理目标