损伤中毒患者的护理个案.docVIP

高处坠落致复合性损伤合并急性酒精中毒个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：42岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日21:30

入院诊断：

高处坠落伤（约5米）

急性酒精中毒（血液酒精浓度：286mg/dL）

右侧多发性肋骨骨折（右侧第4-7肋）

创伤性湿肺

右侧血气胸

腰椎压缩性骨折（L1-L2）

右下肢胫腓骨开放性骨折

全身多处软组织挫裂伤

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，有长期饮酒史（每日饮白酒约200-300ml），否认药物过敏史。

入院时生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：112次/分

呼吸：28次/分（浅快）

血压：95/60mmHg

血氧饱和度（SpO?）：90%（未吸氧状态）

二、病情评估

（一）急诊评估（院前及入院时）

意识状态：患者入院时呈嗜睡状态，呼之能应，对答欠清晰，有明显酒精气味，GCS评分13分（睁眼反应4分，语言反应4分，运动反应5分）。

呼吸系统：右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

循环系统：心率快，血压偏低，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒，提示存在低血容量性休克早期表现。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力检查不配合，病理征未引出。

创伤部位：右下肢小腿中段可见长约8cm开放性伤口，伴活动性出血，骨折断端外露，局部肿胀明显；腰背部压痛、叩击痛阳性，活动受限。

（二）辅助检查结果

血常规：血红蛋白（Hb）102g/L，红细胞压积（HCT）32%，白细胞计数（WBC）12.5×10?/L，血小板计数（PLT）156×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.2秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）38.5秒，D-二聚体（D-Dimer）1.8mg/L（↑）。

血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-6mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒合并低氧血症。

影像学检查：

胸部CT：右侧多发肋骨骨折，右侧大量气胸（肺组织压缩约60%），右侧胸腔积液，双肺散在渗出灶（创伤性湿肺）。

腰椎CT：L1-L2椎体压缩性骨折，椎体前缘压缩约1/3，未见明显椎管狭窄。

右下肢X线：右胫腓骨中段开放性粉碎性骨折。

三、护理问题

基于患者病情评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

气体交换受损

肋骨骨折导致胸廓活动受限、血气胸压迫肺组织、创伤性湿肺

高

组织灌注不足

创伤性失血（开放性骨折、胸腔积液）、酒精抑制血管收缩

高

急性意识障碍

急性酒精中毒、脑缺氧

中

疼痛

骨折、软组织损伤

中

有感染的风险

开放性伤口、侵入性操作（胸腔闭式引流、导尿）

中

躯体移动障碍

腰椎骨折、下肢骨折

低

知识缺乏

对自身病情及康复知识不了解

低

四、护理措施

（一）紧急救护措施（入院2小时内）

维持有效呼吸

立即行右侧胸腔闭式引流术：配合医生在右侧锁骨中线第2肋间置入胸腔引流管，引流出暗红色血液及气体约800ml，术后接水封瓶，观察水柱波动（约4-6cm），保持引流管通畅。

氧疗支持：给予面罩吸氧（氧流量5L/min），监测SpO?维持在95%以上；患者呼吸浅快时，指导其进行腹式呼吸训练，减少胸廓活动以减轻疼痛。

病情观察：每15分钟监测呼吸频率、节律、SpO?及胸廓活动度，观察胸腔引流液的颜色、量、性质（术后第1小时引流量约200ml，随后逐渐减少）。

纠正组织灌注不足

建立静脉通路：快速建立2条外周静脉通路（18G留置针），遵医嘱输注复方氯化钠注射液500ml快速静滴，随后输注羟乙基淀粉500ml扩容，同时交叉配血，准备输注红细胞悬液4U。

生命体征监测：持续心电监护，每15分钟测量血压、心率、SpO?，记录每小时尿量（留置导尿，术后第1小时尿量约30ml，随后逐渐增加至50ml/h以上）。

控制出血：对右下肢开放性伤口进行加压包扎止血，避免骨折断端进一步损伤血管神经，待病情稳定后行清创手术。

处理急性酒精中毒

促进酒精代谢：遵医嘱静脉滴注5%葡萄糖注射液+维生素B?100mg+维生素B?100mg，加速酒精氧化；患者意识模糊时，避免使用镇静剂，防止加重呼吸抑制。

防止误吸：将患者头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，备吸痰装置于床旁，必要时行气管插管（患者入院后2小时意识逐渐清醒，未行插管）。

（二）后续系统护理措施

1.病情监测（入院后24-72小时）

多参数监护：持续监测心电、血压、SpO?、体温，每小时记录生命体征，重点观察：

胸腔引流情况：每日更换引流瓶，记录引流量（术后第1天约300ml，第2天约100ml，第3天无明显液体引出），术后48小时复查胸部CT，提示肺复张良好，于第3天拔除