护理质量安全监管个案.docVIP

一例老年髋部骨折术后患者的护理质量安全监管个案

一、病例基本情况

患者，女性，78岁，因在家中不慎摔倒致左髋部疼痛、活动受限2小时入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史8年，使用胰岛素皮下注射治疗，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。入院后经X线检查诊断为左侧股骨颈骨折，完善相关术前检查后，于入院第3天在全麻下行左侧人工股骨头置换术。

二、护理质量安全监管的核心目标与监管框架

（一）核心目标

围绕患者术后康复全过程，通过多维度、动态化的监管措施，预防护理不良事件（如压疮、深静脉血栓、肺部感染、跌倒等），保障患者在院期间的护理安全，提升护理服务质量，促进患者早日康复。

（二）监管框架

成立专项监管小组：由护士长担任组长，责任护士、质控护士、康复师、营养师为小组成员，明确各成员职责。

制定监管计划与流程：依据《护理质量安全核心制度》《老年患者护理安全管理规范》等，结合患者具体病情，制定涵盖术前、术中、术后各阶段的详细监管计划与流程。

实施监管措施：通过日常巡查、病历审查、护理操作督导、患者及家属沟通反馈等方式，对护理工作进行实时监管。

评估与改进：定期对监管数据进行分析，评估护理质量安全状况，针对存在的问题及时制定改进措施并追踪落实。

三、护理质量安全监管的具体实施过程

（一）术前护理质量安全监管

风险评估与预案制定

全面风险评估：责任护士在患者入院后24小时内，运用Morse跌倒评估量表对患者进行跌倒风险评估，得分65分，评估为高风险跌倒患者；运用Braden压疮风险评估量表评估，得分12分，评估为中度压疮风险患者；同时评估患者的血糖、血压控制情况及营养状况。

制定个性化护理预案：针对评估结果，监管小组制定了预防跌倒、预防压疮、控制血糖血压、改善营养状况等专项护理预案。例如，为预防跌倒，在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒风险及预防措施，指导患者正确使用助行器，保持病房地面干燥、无障碍物等。

术前教育与心理护理监管

术前教育：责任护士向患者及家属详细讲解手术相关知识、术前准备内容、术后康复锻炼方法及注意事项等。监管小组通过随机提问、查看护理记录等方式，检查患者及家属对术前教育内容的掌握程度，确保患者及家属了解并配合术前准备工作。

心理护理：关注患者因骨折及手术产生的焦虑、恐惧等情绪，责任护士通过与患者沟通交流，给予心理支持与安慰。监管小组定期与患者及家属沟通，了解患者心理状态，评估心理护理效果。

（二）术中护理质量安全监管

手术器械与物品准备监管：质控护士在手术前对手术所需器械、物品进行严格检查，确保器械性能良好、物品齐全、消毒灭菌合格。

患者转运与体位摆放监管：责任护士与手术室护士严格按照患者转运流程进行交接，核对患者信息、手术部位等。在手术过程中，监管小组关注患者体位摆放是否正确，避免因体位不当导致神经损伤、压疮等并发症。

术中生命体征监测监管：密切监测患者术中生命体征变化，如血压、心率、血氧饱和度等，确保患者术中安全。监管小组通过查看术中护理记录，检查生命体征监测的及时性与准确性。

（三）术后护理质量安全监管

术后护理是护理质量安全监管的重点阶段，监管小组围绕以下方面实施了严格监管：

病情观察与生命体征监测监管

严密病情观察：责任护士术后每15-30分钟监测患者生命体征1次，观察伤口敷料渗血情况、引流液的颜色、性质及量等。监管小组通过查看护理记录、现场询问责任护士等方式，检查病情观察的及时性与准确性。

并发症预防与监测：重点监测患者是否出现深静脉血栓（DVT）、肺部感染、泌尿系统感染等术后并发症。例如，为预防DVT，责任护士指导患者进行下肢肌肉等长收缩锻炼，遵医嘱使用抗凝药物，并观察患者下肢有无肿胀、疼痛等症状。监管小组定期检查患者下肢活动情况、抗凝药物使用记录及相关症状观察记录。

伤口护理与引流管管理监管

伤口护理：严格按照无菌操作原则进行伤口换药，观察伤口愈合情况。监管小组通过现场督导换药操作、查看伤口换药记录等方式，检查伤口护理的规范性。

引流管管理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱落。责任护士每班记录引流液的颜色、性质及量。监管小组检查引流管标识是否清晰、固定是否牢固、引流是否通畅等。

疼痛管理监管

疼痛评估：责任护士运用数字疼痛评分法（NRS）对患者术后疼痛进行动态评估，记录疼痛评分及疼痛性质、部位等。

疼痛干预与效果评价：根据疼痛评估结果，遵医嘱给予药物镇痛或非药物镇痛（如冷敷、按摩、心理疏导等）。监管小组检查疼痛干预措施的合理性及效果评价记录，确保患者疼痛得到有效缓解。

康复锻炼监管

制定康复锻炼计划：康复师在患者术后第1天，根据患者病情制定个性化康复锻炼计划，包括踝关节背伸跖