心脑介入术后护理查房.docVIP

心脑联合介入术后患者整体护理查房

一、查房目的

评估患者心脑介入术后生命体征稳定性、神经功能恢复情况及血管通路状况，识别潜在并发症风险。

梳理当前护理措施的有效性，优化术后抗凝管理、神经功能监测及康复指导方案。

强化护理团队对心脑共病患者跨系统护理要点的认知，提升多学科协作效率。

二、病例汇报（责任护士）

（一）基本信息

患者男性，68岁，因“反复胸闷3年，突发左侧肢体无力2小时”入院。既往高血压病史15年（最高180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史10年（HbA1c7.8%），吸烟史40年（20支/日）。

（二）诊疗经过

入院诊断：急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。

介入治疗：入院后6小时行脑动脉取栓术（右侧大脑中动脉血栓取出，血管再通），术后24小时因胸闷加重、心电图示ST段压低，急诊行冠状动脉支架植入术（左前降支植入2枚药物涂层支架）。

术后用药：阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂、胰岛素控制血糖、硝苯地平控压。

（三）当前病情（术后第3天）

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（仍偏高），SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

神经功能：左侧肢体肌力由术后1级恢复至3级，NIHSS评分由12分降至5分；言语清晰，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。

血管通路：右侧股动脉穿刺点无渗血、血肿，足背动脉搏动可触及；左侧桡动脉穿刺点（冠脉介入）敷料干燥，Allen试验阴性。

实验室指标：血小板计数120×10?/L（正常），凝血酶原时间（PT）13.5s（INR1.1），血糖6.8mmol/L（空腹），肌钙蛋白I（cTnI）较术前下降50%。

现存护理问题：①血压控制不佳；②左侧肢体活动障碍；③抗凝治疗期间出血风险；④对术后康复及用药依从性的认知不足。

三、护理评估（护士长/主管护师）

（一）重点系统评估

心血管系统

听诊心音：心率齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清，无湿啰音（排除心衰）。

动态血压监测：近24小时血压波动于140-155/85-95mmHg，提示降压方案需调整（患者因担心低血压拒绝增加药量）。

神经系统

肌力评估：左侧上肢可抬离床面（3级），下肢可屈膝（3级），但精细动作（如持物）仍差；右侧肢体肌力5级。

意识与认知：格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，定向力、记忆力正常，无失语或构音障碍。

血管通路与出血风险

穿刺点：股动脉穿刺点局部皮肤温度正常，无红肿；桡动脉穿刺点无压痛。

隐性出血迹象：无牙龈出血、黑便，尿液颜色正常；眼底检查未见视网膜出血。

心理与社会状态

患者因突发疾病及两次手术产生焦虑，担心“再次中风或心梗”；家属对康复训练的方法及重要性认知不足，存在“过度保护”倾向（如拒绝患者自行翻身）。

四、护理问题与措施优化

（一）核心护理问题及对应措施

护理问题

护理措施

效果评价指标

血压控制不佳（与用药依从性差有关）

1.采用可视化血压日记，记录每日血压变化并展示“血压达标对预防再梗/再栓的意义”；

2.联合医生调整降压方案（硝苯地平控释片加量至30mgqd，加用依那普利10mgqd）；

3.指导患者低盐饮食（每日5g），避免情绪激动。

血压稳定在130-140/80-90mmHg

左侧肢体活动障碍（与脑梗死有关）

1.早期康复介入：每日2次被动关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每次15分钟；

2.指导患者进行主动训练（如床上桥式运动、握力训练），辅助使用弹力带增加阻力；

3.佩戴防垂足支具，预防关节挛缩。

左侧肢体肌力1周内提升至4级

出血风险（与双联抗血小板+抗凝有关）

1.建立出血风险评估表，每日监测血小板、凝血功能及隐性出血迹象；

2.指导患者使用软毛牙刷，避免用力咳嗽、挖鼻；

3.穿刺点按压方法：股动脉穿刺后24小时避免屈髋30°，桡动脉穿刺后避免腕部过度活动。

无出血并发症发生

焦虑（与疾病预后担忧有关）

1.每日与患者沟通15分钟，用成功案例（如“同病房张大爷术后1个月可独立行走”）增强信心；

2.邀请康复师进行床边指导，让患者直观感受康复进展；

3.鼓励家属参与护理（如协助翻身、喂饭），强化家庭支持系统。

焦虑自评量表（SAS）评分降至50分以下

（二）多学科协作建议

医疗团队：调整抗凝方案（术后第5天停用低分子肝素，维持双联抗血小板至术后6个月）；优化降糖方案（改用胰岛素泵，减少血糖波动）。

康复科：制定个性化康复计划，术后1周开始床旁平衡训练，2周后转入康复科进行步态训练。

营养科：根据患者糖尿病+心脑血管病需求，制定低盐、低脂、高纤维食谱（如每日蔬菜500g、优质蛋白100g