压疮最主要护理个案.docVIP

一例老年长期卧床患者Ⅲ期压疮的个案护理

一、病例介绍

患者男性，82岁，因“脑梗死后遗症致右侧肢体偏瘫5年，骶尾部皮肤破溃1周”入院。患者5年前因脑梗死导致右侧肢体完全性瘫痪，长期卧床，日常生活完全依赖家属照料。1周前家属发现其骶尾部出现约3cm×4cm大小的皮肤破溃，伴渗液，遂送入我院治疗。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级。骶尾部可见一3cm×4cm×1.5cm的Ⅲ期压疮，创面基底呈红色，可见少量黄色腐肉，渗液量中等，无明显异味。实验室检查：血红蛋白95g/L，血清白蛋白28g/L，提示存在轻度贫血及低蛋白血症。

二、护理评估

（一）压疮风险评估

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，得分10分，属于极高危人群。具体评估结果如下：

感知能力：患者因脑梗死后遗症，对疼痛刺激反应迟钝，得分2分。

潮湿程度：患者因尿失禁，皮肤长期处于潮湿状态，得分2分。

活动能力：长期卧床，无法自主改变体位，得分1分。

移动能力：完全依赖他人协助移动，得分1分。

营养状况：食欲不振，血清白蛋白低于正常水平，得分2分。

摩擦力和剪切力：翻身时易产生摩擦力和剪切力，得分2分。

（二）创面评估

创面分期：Ⅲ期压疮，全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。

创面大小：长3cm，宽4cm，深度1.5cm。

创面基底：红色组织约占70%，黄色腐肉约占30%。

渗液情况：渗液量中等，呈淡黄色，无异味。

周围皮肤：创面周围皮肤发红，轻度水肿。

三、护理诊断

皮肤完整性受损：与长期卧床、局部组织受压、营养不良等因素有关。

有感染的危险：与创面暴露、机体抵抗力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收功能障碍有关。

躯体移动障碍：与脑梗死后遗症导致右侧肢体偏瘫有关。

焦虑：与疾病恢复缓慢、担心预后有关（家属）。

四、护理目标

患者压疮创面在4周内逐渐缩小，肉芽组织生长良好，无感染迹象。

患者营养状况改善，血清白蛋白水平恢复至正常范围。

患者及家属掌握压疮预防及护理的相关知识和技能。

患者住院期间无新的压疮发生。

五、护理措施

（一）创面护理

清创处理

采用保守锐性清创法，用无菌剪刀和镊子清除创面内的黄色腐肉及坏死组织，直至露出新鲜的红色肉芽组织。

清创后用生理盐水冲洗创面，去除创面内的异物和细菌。

创面敷料选择

根据创面情况，选择合适的敷料：

清创期：使用水凝胶敷料（如清创胶），促进坏死组织软化和溶解，每日更换1次。

肉芽生长期：使用泡沫敷料，吸收渗液，保持创面湿润，每2-3天更换1次。

上皮形成期：使用透明薄膜敷料，保护创面，促进上皮细胞生长，每3-5天更换1次。

感染预防

严格执行无菌操作技术，每次换药前洗手，戴无菌手套。

观察创面及周围皮肤情况，如出现红肿、疼痛加剧、渗液增多或有异味等感染迹象，及时报告医生处理。

遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

（二）体位管理

定时翻身：每2小时翻身1次，避免局部组织长期受压。翻身时采用30°侧卧体位，避免90°侧卧，以减少剪切力。

使用减压设备：

床单位使用气垫床，保持充气良好，定期检查气垫床的压力。

骶尾部、足跟等骨隆突处放置软枕或泡沫垫，减轻局部压力。

避免摩擦力和剪切力：

翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

抬高床头时，角度不超过30°，防止患者下滑产生剪切力。

保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。

（三）营养支持

饮食指导：

给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。

少食多餐，每日5-6餐，以增加营养摄入。

对于食欲不振的患者，可根据其口味喜好调整饮食种类。

营养补充：

遵医嘱静脉输注白蛋白、复方氨基酸等营养制剂，改善患者的营养状况。

必要时给予肠内营养支持，如鼻饲流质饮食。

（四）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：

每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。

对于尿失禁的患者，及时更换尿垫，保持会阴部皮肤清洁干燥。

皮肤潮湿时，可使用皮肤保护剂（如凡士林）涂抹，防止皮肤受损。

避免皮肤刺激：

选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿化纤类衣物。

避免使用热水袋或冰袋直接接触皮肤，防止烫伤或冻伤。

（五）心理护理

家属沟通：

向家属详细讲解压疮的发生原因、治疗过程及预后，减轻其焦虑情绪。

鼓励家属参与患者的护理过程，增强其信心和责任感。

患者安抚：

多与患者沟通交流，给予心理支持和安慰。

为患者提供舒适的住院环境，如播放轻音乐、阅读报纸等，分散其注意力。

（六）健康教育

压疮预防知识：

向患者及家属讲解压疮的危险因素和预防措施，如定时翻身、保持皮肤清洁干燥、加强营养等。

指导家属正确使用减压设备和翻身技巧。

创面护理知识：

教会家属观